示指桡侧指动脉及桡侧神经背侧支转位在拇指旋转撕脱离断伤中的应用效果

郭路齐 郝建国 侯博 张正善 谢山洪 鲍鲲

【摘要】 目的 探讨应用示指桡侧指动脉及桡侧神经背侧支转位修复拇指旋转撕脱离断伤的临床效果。方法 18例拇指旋转撕脱离断伤患者， 患者均采用示指桡侧指动脉及桡侧神经背侧支转位进行修复， 观察分析其临床治疗效果。结果 18例患者术后拇指全部成活。其中1例于术后36 h出现静脉危象， 急诊行血管危象探查， 示指背侧静脉转位术， 术后恢复血运。但拇指指背侧约1.0 cm×1.0 cm 皮肤发黑。经换药约2个月黑痂脱落， 外形良好。另1例患者于术后3个月暖水袋烫伤拇指远端， 待坏死界线清楚后行示指背侧皮瓣局部转移修复。术后随访4～12个月， 平均9个月， 按中华医学会手外科学分会上肢部分功能评定试用标准评定， 优9例， 良6例， 可2例， 差1例， 优良率为83.3%。患者再植拇指外观良好， 指体血运良好， 尺侧感觉S3为14例， S2为4例， 两点辨别觉为6～10 mm， 平均6.8 mm， 对掌、对指功能良好， 痛、温觉恢复， 示指指背桡侧感觉减退， 无其他不适。结论 应用示指桡侧指动脉及桡侧神经背侧支移位修复拇指旋转撕脱离断伤， 术后拇指血运、感觉功能良好， 操作简便， 值得临床推广。

【关键词】 拇指再植; 指动脉移位; 神经移位; 旋转撕脱离断伤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.27.035

拇指占手部功能40%左右， 失去拇指将丧失对指、对掌、拿捏等重要功能。如拇指掌侧末梢神经功能丧失， 则减损全手功能的20%[1]。拇指撕脱离断伤多由高速旋转的机械缠绕和暴力牵拉造成， 伤情复杂， 曾为再植禁忌。自1979年Pho[2]和1982年程国良等报道以血管神经、肌腱一期转位行拇指旋转撕脱性离断再植获成功以来， 依靠供指血管、神经转位， 拇指术后的感觉、活动恢复比较理想， 但供指一侧触觉丧失。2016年

9月～2019年11月作者应用示指桡侧指动脉及桡侧神经背侧支转位修复拇指旋转撕脱离断伤18例， 具体情况报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年9月～2019年11月本院收治的拇指旋轉撕脱离断伤18例患者作为研究对象， 其中男16例， 女2例;年龄16～62岁， 平均年龄（33.5±9.5）岁;受伤原因：机器绞伤13例， 三角带绞伤3例， 压砸伤2例;左侧7例， 右侧11例。拇指离断平面为掌指关节至指间关节， 屈伸肌腱均从肌腹处撕脱， 其中掌指关节3例， 近节指骨10例， 指间关节

5例， 术中探查两侧指动脉自近端撕脱1～2 cm， 两侧指神经自近端呈马尾样抽出。

1. 2 方法

1. 2. 1 手术方法 患者均采用示指桡侧指动脉及桡侧神经背侧支转位进行修复。采用臂丛神经阻滞麻醉， 常规先将离断拇指远端在手术显微镜下清创， 找出其血管、神经并标记， 撕脱的拇指肌腱彻底清创仅保留腱性组织， 在掌指关节附近剪断。近端在手术显微镜下彻底清创， 探查并游离拇指指动脉， 将呈“缎带征”及“红线征”部分血管去除。根据皮肤条件适当短缩指骨0.5～1.0 cm， 如掌指关节及指间关节平面离断的指体行关节融合。1.0克氏针交叉固定指骨。其中3例行掌指关节融合， 5例指间关节融合， 10例短缩固定。术中3例一期行环指指浅屈肌腱代拇长屈肌腱， 改良 Kessler 法缝合法修复;示指固有伸肌腱代拇长伸肌腱;其余病例一期仅行示指桡侧指动脉及指神经的背侧支修复患指， 主要考虑由于拇指旋转撕脱伤再植难度大， 术后坏死率较高， 如一期采用肌腱转位， 一旦手术失败， 将加大患者创伤。本组病例均为指动脉缺损， 缺损约0.5～2.0 cm， 根据缺损长度， 在示指桡侧“Z”字切开， 在显微镜下仔细游离指动脉及桡侧神经背侧支， 将指神经束支分离， 分离出示指桡侧神经背侧支， 注意保护指神经， 用示指桡侧指动脉与拇指尺侧指动脉吻合， 示指桡侧神经背侧支与拇指尺侧指神经吻合， 吻合指背静脉2～4条， 其中5例行示指指背静脉移位。

1. 2. 2 术后处理 术后常规卧床1周， 石膏托固定制动， 常规抗感染、抗痉挛、抗血栓、烤灯保温等对症治疗， 术后1周内每2小时观察再植拇指的血运， 发现血管危象及时处理， 卧床期间双下肢穿弹力袜， 嘱其多饮水预防下肢血栓。术后2周手部各关节开始保护性被动活动， 4～6周后根据X线片拔出克氏针， 主被动系统康复训练。

1. 2. 3 随访 通过门诊、电话及微信对18例患者进行术后1、3、6、12个月的定期随访。

2 结果

18例患者术后拇指全部成活。其中1例于术后36 h

出现静脉危象， 急诊行血管危象探查， 示指背侧静脉转位术， 术后恢复血运。但拇指指背侧约1.0 cm×1.0 cm 皮肤发黑。经换药约2个月黑痂脱落， 外形良好。另1例患者于术后3个月暖水袋烫伤拇指远端， 待坏死界线清楚后行示指背侧皮瓣局部转移修复。术后随访4～12个月， 平均9个月， 按中华医学会手外科学分会上肢部分功能评定试用标准评定， 优9例， 良6例， 可2例， 差1例， 优良率为83.3%。患者再植拇指外观良好， 指体血运良好， 尺侧感觉S3为14例， S2为4例， 两点辨别觉为6～10 mm， 平均6.8 mm， 对掌、对指功能良好， 痛、温觉恢复， 示指指背桡侧感觉减退， 无其他不适。

3 讨论

3. 1 示指桡侧指动脉及掌侧固有神经背侧支解剖学基础 桡动脉在第一掌骨关节基底处穿骨间肌后发出拇主要动脉， 拇主要动脉从桡侧到尺侧依次发出拇指桡掌侧固有动脉、拇指尺掌侧固有动脉、示指桡掌侧固有动脉[3-5]。示指桡侧指固有动脉与掌深弓有吻合支[6]。示指掌侧固有神经背侧支于近节指骨底平面发一背侧支， 向远侧指背斜行， 分支支配中、远节示指背面皮肤。示指掌侧固有神经直径1.0～1.5 mm， 背侧支直径0.5 mm[7]。

3. 2 拇指旋转撕脱离断伤损伤特点及血管、神经的修复方法 拇指旋转性撕脱离断伤致伤机制复杂， 指体于近节近端或中段、指间关节处、掌指关节、掌腕关节处离断， 但临床多见于近节中段及指间关节平面离断， 神经常于近端抽出， 呈马尾状， 拇指动脉近段也常存在大段挫伤， 拇指旋转撕脱离断伤修复方法有多

种[8， 9]。指动脉有直接吻合法、桥接静脉、示指指动脉转移法。拇指固有神经的修复方法包括示指指神经转位

法[10]、神经端侧吻合法[11]、桡神经浅支修复[12]、神经移植[13]等。

拇指的主要功能是实现对掌、对指的作用， 拇指与其他手指对捏时的部位主要位于拇指指腹的尺侧半， 因此修复拇指尺侧指腹的感觉尤其重要。从理论上讲， 邻近转位神经选择结构相近、粗细适中的神经较为理想。但是切取一侧指神经损伤一侧手指感觉， 不符合“供区损伤小， 尽可能恢复功能”的原则[14]。示指桡侧神经背侧支转位可以作为修复拇指指腹尺侧感觉的一种选择。

3. 3 示指桡侧指动脉及桡侧固有神经背侧支治疗的优、缺点

3. 3. 1 优点 ①转移示指桡侧指动脉和掌侧固有神经背侧支在同一切口完成， 创伤小， 手术时间短， 术后恢复快;②示指掌侧固有神经背侧支转位至拇指尺侧距离近， 跨度小， 无需神经移植， 且能保留示指桡侧指神经主干， 不牺牲供指的正常触觉， 符合“供区损伤小， 尽可能恢复功能”的原则[14];③根据拇指远端指动脉缺损长度， 决定游离示指桡侧指动脉的长度， 避免血管张力过大或冗长;④示指的桡侧指动脉和拇指的尺侧指动脉吻合， 只有一个吻合口， 缩短手术时间， 降低血管危象和血栓的几率;⑤示指的桡侧指动脉和拇指的尺侧指动脉吻合， 动脉-动脉吻合， 为生理

供血。

3. 3. 2 缺点 ①一般不适用于拇指近端损伤严重， 导致拇主要动脉及示指桡侧动脉损伤者;②示指桡掌侧固有神经背侧支切取后残留了示指桡背侧感觉障碍区;③桡侧指背神经较细， 比拇指尺侧指神经的神经束少， 不能完全恢复感觉功能， 且无法同时重建拇指桡侧

感觉。

3. 4 手术注意事项 ①示指桡侧既往有手术、外伤史者需术前行局部超声检查， 明确示指双侧指动脉及指神经的完整性;②术中根据皮肤、静脉情况决定短缩指骨的长度;③术中转移示指桡侧指动脉及示指掌側固有神经背侧支时需要在显微镜下精细操作;④示指桡侧指动脉与拇指尺侧指动脉管径相差较大， 需行斜切口吻合;⑤该方法仅修复了拇指尺侧的皮肤感觉， 拇指桡侧皮肤感觉可通过带皮神经的示指背侧皮瓣转移等其他方法来修复。

综上所述， 对拇指旋转撕脱离断损伤患者一期行示指桡侧指动脉及指神经的背侧支转位修复拇指的尺侧指动脉及尺侧指神经， 避免牺牲示指正常触觉， 又可恢复拇指尺侧较好的感觉功能， 临床效果满意， 值得

推广。

4 附病例报告

患者， 男， 24岁， 因右手拇、小指机器绞伤2 h急诊入院（图1）。诊断：拇指旋转撕脱离断伤。急诊一期清创， 行右手拇指断指再植， 小指清创， 骨折复位内固定， 血管、神经、肌腱探查、修复（图2）。术中采用示指桡侧指动脉与离断拇指尺侧指动脉吻合， 指固有神经背侧支与离断拇指尺侧指神经吻接修复拇指尺侧皮肤感觉， 术后成活良好， 尺侧保护性感觉恢复。

于3个月后右手拇指桡侧皮肤无保护性感觉， 被暖水袋烫伤（图3）。待坏死组织界线清楚后（图4）， 行右拇指桡侧坏死组织清创（图5）， 以带指背神经的示指背侧皮瓣转移修复拇指桡侧皮肤缺损同时恢复拇指桡侧感觉[3-5]（图6）， 术后拇指尺、桡侧痛、温觉恢复， 功能良好（图7， 图8）。

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[收稿日期：2020-04-30]