数字化乳腺X线摄影与三维断层摄影对乳腺癌初诊价值的比较分析

中南大学湘雅二医院 放射科，湖南 长沙 410011

引言

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，具有发病率高、死亡率较高等特点，中老年女性是疾病的主要发病群体。早期诊断，明确分期，及时选择个体化方案进行治疗是提高乳腺癌患者临床疗效，改善预后，降低死亡率的关键[1]。近年来，随着乳腺癌诊断的技术设备不断更新和改进，乳腺癌的检出率已获得明显提高，乳腺微小病变诊断的准确率也不断提高，患者预后改善程度也明显提升[2]。乳腺X线摄影、乳腺彩超、磁共振成像是目前应用于乳腺癌筛查、诊断的常用检查手段。全视野数字化乳腺X线成像（Full-Field Digital Mammography，FFDM）是目前已获得公认的乳腺癌筛査、诊断的有效手段，但既往研究显示，该种技术用于致密型腺体乳腺癌检出率相对较低[3]。数字化乳腺X线三维断层摄影技术（Digital Breast Tomosynthesis，DBT）属于一种新型成像技术，近年来在国外已逐渐获得广泛应用，并在乳腺疾病的诊断中体现出良好效果，但目前国内应用并不普及，应用效能及价值需进一步研究[4-5]。基于此，本研究回顾分析乳腺癌初次诊断中应用FFDM与DBT的效能及价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集58例（病灶60个）2018年12月至2019年12月期间在中南大学湘雅二医院接受诊治的乳腺癌患者的临床资料作为研究分析对象。此研究在获得医院伦理委员会审查并批准的基础上开展。患者性别：均为女性；年龄：最小27岁，最大80岁，年龄均值（51.5±3.2）岁；25例为绝经期女性，33例为未绝经期女性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：① 经手术或活检病理学诊断确诊为乳腺癌；② 最近5年内未接受过乳腺手术治疗；③ 无X线检查禁忌；④ 诊治及随访资料保存完整；⑤ 签署知情同意书。排除标准：① 伴有其他不适合行乳腺检查的疾病；② 有严重重要脏器（肝、肾等）功能障碍、其他脏器肿瘤；③ 存在认知障碍、精神性疾病，无法良好配合相关检查；④ 处于妊娠或哺乳期。

1.3 设备与方法

所有患者均接受FFDM检查、DBT检查、病理学检查。应用的仪器设备为美国豪洛捷公司生产的Selenia Dimensions数字乳腺X射线摄影系统。行乳腺部位摄影时，参数具体设置如下：管电流为3～400 mAs，管电压为20～49 kV，DBT重建层厚为1 mm，重建时间设置为2～5 s，扫描角度为（15.0±7.5）°，扫描时间短于4 s。摄影顺序依次为右侧乳腺头尾位、左侧乳腺头尾位、右侧乳腺内外侧斜位、左侧乳腺内外侧斜位。根据受检者实际情况，必要时加摄特殊体位（如侧位、切线位），或者使用放大装置和压迫板配合进行局部点压放大。摄片期间所有曝光模式均选用全自动曝光。图像的采集模式选用Combo模式，即在同一乳腺的一次压迫下能够依次完成FFDM、DBT相关影像学图像的采集工作。通过机器后处理重建获得层厚为1 mm的与平板探测器平面保持平行的断层图像。主要由受压乳腺的腺体厚度决定断层图像的层数。

检查相关数据均自动送至图像存储系统及传输系统。由高资历且阅片经验超过10年的两位名放射科诊断医师在不同的时间对患者的FFDM图像、DBT图像进行诊断与评价，以确保诊断结果不相互影响。在阅片期间，两名诊断医师均未知或提前知晓病理诊断结果，诊断医师可同时对患者乳腺查体记录、临床病史进行参阅，也可根据实际需要来选择不同层厚的DBT图像来进行仔细的观察。当两名医师意见不统一时需进行共同阅片和讨论，直至达成一致意见。

1.4 观察指标

① 以病理诊断结果中肿瘤大小测量值（mm）作为对照“金标准”。观察两种影像诊断方法下肿瘤大小的测量值。测量方法方法如下：分别在腺内外侧斜位、乳腺头尾位图像中对病灶进行大小测量，选择病灶的最大直径（mm）作为该肿瘤的大小测量值（mm）。当以病灶以钙化分布为主时，选取间隔距离最大的两处钙化的连线长度作为该病灶测量的最大径。当病灶的边缘存在毛刺时，选取毛刺根部作为该次测量的起点与终点来进行该病灶最大径的测量。当病理测量值与某影像学方法测量值相差未超过±5 mm情况下视为该影像学测量值与病理测量值一致；② 以我院病理诊断结果（该病灶为原位癌或非原位癌）作为对照“金标准”，并观察FFDM与DBT两种诊断方法用于不同病灶大小测量的特异性及原位癌与非原位癌诊断的准确性。

1.5 统计学分析

数据统计学资料均通过SPSS 21.0计算机统计软件完成数据统计学分析，以P＜0.05表示比较差异有统计学意义。计量资料使用±s形式表示，行t检验；计数资料使用百分率表示，行χ2检验。

2 模型应用

2.1 不同诊断方式下病灶大小测量值的比较分析

与病理诊断结果比较，FFDM诊断肿瘤大小测量值明显大于病理诊断，差异有统计学意义（P＜0.05）。DBT诊断肿瘤大小测量值也大于病理诊断，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。比较FFDM与DBT两种不同摄影技术对同一病灶的显示情况，该病灶在DBT图像中的大小测量值要小于其在FFDM图像中的大小测量值，且在DBT图像中的大小测量值更加贴近其病理测量值，见图1。

表1 几种诊断方式肿瘤大小测量值对比（±s）

表1 几种诊断方式肿瘤大小测量值对比（±s）

注：a病理诊断与FFDM诊断比较（P＜0.001）；b病理诊断与DBT诊断比较（P=0.067）；cFFDM诊断与DBT诊断比较（P＜0.001）。

诊断方式 病灶/个 肿瘤大小测量值/mm病理诊断 60 22.54±2.24 FFDM诊断 60 24.73±2.50a DBT诊断 60 23.25±2.10bc

图1 FFDM与DBT两种不同摄影技术对同一病灶的显示情况对比

2.2 不同诊断方式对不同病灶大小诊断的特异性比较分析

60个病灶中，4个病灶直径≤10 mm，38个直径为10～20 mm，18个直径＞20 mm。以病理诊断结果作为金标准，DBT在10～20 mm病灶诊断的特异性相比FFDM诊断显著更优，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同诊断方式诊断不同病灶大小特异性对比[ n=60，n（%）]

2.3 FFDM和DBT诊断原位癌和非原位癌准确率的比较分析

病理诊断结果显示，在58例患者，60个病灶中，11个为原位癌，49个为非原位癌。与病理诊断结果为参照，DBT诊断准确率为95.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）；FFDM诊断准确率为81.67%，显著低于病理诊断结果（P＜0.05），见表 3。

表3 FFDM、DBT诊断准确率对比[n=60，n（%）]

3 讨论

在全球范围内，乳腺癌是严重危及女性身心健康及生命安全的重要恶性肿瘤之一。临床数据显示，在全球癌症新发、死亡患者中，乳腺癌的发病率、死亡率占女性肿瘤比例分别为24.2%、15%，且目前该病的发生率还表现出明显逐年递增趋势，且患者的患病年龄有年轻化趋势[6-8]。该疾病会对女性健康状况、生活质量产生严重影响，因此必须不断加强深入研究，寻找并不断改进、优化此病的有效诊断及治疗方式。早期诊治、精准诊治是乳腺癌防治效果提高、死亡率降低的关键[9-10]。

乳腺癌发生的早期缺乏典型性体征和症状，往往容易被忽视。但其癌细胞较易发生脱落，随淋巴液或血液发生转移后，将危及患者生命安全[11]。大量研究及临床实践显示，明确病灶的大小、侵犯范围和转移情况及病理分型对乳腺癌的精准分期和规范治疗极其重要。而对于发生在致密型腺体组织的乳腺癌，病变往往易被致密的腺体组织遮盖住，导致测量大小不准确，测量结果有偏差，对分期、治疗方式的选择、预后判断有一定影响[12-16]。本研究结果显示，与病理学测量大小这一“金标准”比较，DBT的测量结果无明显差异，而FFDM的测量结果有差异。由此可知，相对于FFDM，DBT可实现对乳腺癌病灶大小进行更准确的测量。同时本研究结果显示，病灶径线在10～20 mm范围内时，DBT诊断的特异性97.37%，显著高于FFDM诊断的78.95%。究其原因可能是：病灶径线超过30 mm时，往往在查体时便可触及，阅片时会同时参阅患者的查体资料，在FFDM和DBT上都易于显示病灶、准确定位，可疑病灶往往易被诊断为BI-RADS 4～5类[17-18]。病灶径线小于10 mm时，FFDM、DBT诊断特异性均相对较低，差异比较无统计学意义，分析原因可能是因小病灶在体查、X线检查不易发现，易漏诊。在60个病灶中，径线在10～20 mm范围内病灶所占比例最高。在本研究发现，径线为10～20 mm的病灶所在乳腺按照密度分类，ACR c、d型乳腺所占比例最高， DBT可以消除一些致密腺体的重叠干扰，使病灶的形态、边缘显示更加清楚，提高了乳腺癌的诊断特异性。与FFDM比较，DBT用于未绝经、年龄≤50岁、乳腺密度ACR c、d型患者的临床诊断，可获得更理想诊断效能。本研究结果还显示，FFDM、DBT在原位癌诊断准确率上，差异无统计学意义。DBT由于对钙化作了“薄片”处理，对于观察钙化的分布反而可能不如FFDM，故在本研究中对原位癌诊断的敏感度并未有显著提高。由于本次研究纳入样本相对较少，研究结果可能存在一定局限性。将病理诊断结果作为“金标准”，DBT对于非原位癌的诊断准确率为97.96%，FFDM为81.63%，差异具有统计学意义。由此可知，DBT用于单纯肿块样病变诊断，诊断敏感性显著提高，钙化伴肿块的诊断敏感性也较高，与霍慧萍等[19]研究基本一致。张秉宜等[20]研究指出，当为患者选择合适的乳腺影像学检查时，应充分考虑患者年龄、腺体密度、是否绝经、婚育史、家族史等，有利于进一步提高乳腺癌的诊断准确率。

4 结论

综上所述，相对于FFDM，DBT用于乳腺癌诊断，可以对病灶大小进行更加准确的测量；对径线为10～20 mm的病灶诊断特异性更高；对于非原位癌，DBT比FFDM的诊断准确性更高，而对于原位癌的诊断上，DBT未体现出明显优势。相对FFDM，DBT可为疾病的精准诊治提供了更加有价值的参考依据。该技术操作简单，耗时较短，辐射剂量在可接受范围内，易于在临床上推广。