罗哌卡因不同注药速度对超声联合神经刺激仪引导锁骨上臂丛神经阻滞术后镇痛效果的影响

香效明　杨智学　林有梅　周小敏

摘要：目的  探讨0.375%罗哌卡因不同注药速度对超声联合神经刺激仪引导锁骨上臂丛神经阻滞术后镇痛效果的影响。方法  选择我院2017年5月～2020年5月择期行单侧上肢骨折内固定手术患者100例作为研究对象，随机分为低速组（L组）和高速组（H组），各50例，两组患者均采用超声联合神经刺激仪引导锁骨上臂丛神经阻滞，注射0.375%罗哌卡因30 ml，L组注药速度为20 ml/h，H组注药速度为40 ml/h。比较两组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间、麻醉效果、术后2、4、6、12、24、48 h VAS评分;记录两组术后首次按压镇痛泵时间、术后48 h舒芬太尼使用量、镇痛泵按压总次数、镇痛满意度、臂丛神经阻滞并发症和镇痛相关并发症发生率。结果  H组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间短于L组（P<0.05），且H组感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间长于L组（P<0.05）;两组麻醉效果比较，差异无统计学意义（P>0.05）;H组术后12 h VAS评分低于L组（P<0.05），其余时间点两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;H组术后48 h舒芬太尼使用量、镇痛泵按压总次数低于L组（P<0.05），术后首次按压镇痛泵时间长于L组（P<0.05）;两组患者镇痛满意度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组均未发生臂丛神经阻滞及镇痛相关并发症。结论  0.375%罗哌卡因注药速度是影响双重引导锁骨上臂丛神经阻滞术后镇痛效果的因素之一，与20 ml/min注藥速度相比，40 ml/min注药速度起效时间更短，维持时间更长，术后镇痛效果更佳，持续时间更长，术后舒芬太尼用量少，且不会增加阻滞相关并发症的发生率。

关键词：罗哌卡因;注药速度;超声;神经刺激仪引导;锁骨上臂丛神经阻滞;术后镇痛

中图分类号：R614                                  文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.18.021

文章编号：1006-1959（2020）18-0069-04

Effects of Different Injection Speeds of Ropivacaine on the Analgesic Effect of Supraclavicular

Brachial Plexus Block Guided by Ultrasound Combined with Neurostimulator

XIANG Xiao-ming，YANG Zhi-xue，LIN You-mei，ZHOU Xiao-min

（Department of Anesthesiology，Hengli Hospital，Dongguan 523460，Guangdong，China）

Abstract：Objective  To explore the effect of different injection speeds of 0.375% ropivacaine on the analgesic effect of supraclavicular brachial plexus block guided by ultrasound combined with neurostimulator.Methods  100 patients with elective internal fixation of unilateral upper limb fractures in our hospital from May 2017 to May 2020 were selected as the research objects. They were randomly divided into low-speed group （L group） and high-speed group （H group）， with 50 cases in each. Both groups of patients were guided by ultrasound combined with nerve stimulator to guide supraclavicular brachial plexus nerve block， and injected 0.375% ropivacaine 30 ml， the injection rate of group L was 20 ml/h， and the injection rate of group H was 40 ml/h. Compare the onset time of sensory block， the onset time of motor block， the duration of sensory block， the duration of motor block， the effect of anesthesia， and the VAS scores at 2， 4， 6， 12， 24， and 48 h after operation between the two groups; The time of first pressing the analgesic pump after operation， the amount of sufentanil used 48 h after the operation， the total number of analgesic pump pressings， the satisfaction degree of analgesia， the complications of brachial plexus block and the incidence of analgesia-related complications in the two groups. Results  The onset time of sensory block and motor block in group H was shorter than that in group L （P<0.05）， and the duration of sensory block and motor block in group H was longer than that in group L （P<0.05）; There was no statistically significant difference in the effect of anesthesia （P>0.05）; the VAS score of the H group was lower than that of the L group at 12 h after the operation （P<0.05）， and there was no significant difference in the VAS score between the two groups at other time points （P>0.05）; 48 h after surgery， the amount of sufentanil used and the total number of compressions of the analgesic pump in the H group were lower than those in the L group （P<0.05）， and the first compression of the analgesic pump after surgery was longer than that of the L group （P<0.05）; There was no significant difference in satisfaction with analgesia between the two groups （P>0.05）; there was no brachial plexus block and analgesia-related complications in the two groups.Conclusion  The injection rate of 0.375% ropivacaine was one of the factors affecting the postoperative analgesic effect of dual-guided supraclavicular brachial plexus block. Compared with the injection rate of 20 ml/min， the injection rate of 40 ml/min was effective time was shorter， the maintenance time was longer， the postoperative analgesia effect was better， the duration was longer， the postoperative sufentanil dosage was less， and the incidence of block-related complications would not increase.

Key words：Ropivacaine;Injection speed;Ultrasound;Guidance by nerve stimulator;Supraclavicular brachial plexus block;Postoperative analgesia

臂丛神经阻滞是上肢手术麻醉常用方法，根据解剖学特征和注药靶点可分为肌间沟臂丛神经阻滞、锁骨上臂丛神经阻滞、锁骨下臂丛神经阻滞、腋路臂丛神经阻滞等多种入路[1-3]。锁骨上臂丛神经阻滞俗称上肢手术的“蛛网膜下腔阻滞”，这种入路对臂丛神经各分支均能有效阻滞，适用于所有上肢手术[4-6]。影响神经阻滞效果最主要的因素是局麻药浓度和剂量，但注药速度、注药方式等可能也是影响阻滞效果的因素，目前国内外对注药速度对麻醉效果研究主要集中在椎管内麻醉，国内外鲜见有公开报道探究局麻药注射速度对锁骨上臂丛神经阻滞镇痛效果的影響，本研究拟探讨0.375%罗哌卡因不同注药速度对超声联合神经刺激仪引导锁骨上臂丛神经阻滞术后镇痛效果的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选择2017年5月～2020年5月在东莞市横沥医院择期行单侧上肢骨折内固定手术患者100例作为研究对象，男55例，女45例，年龄18～65岁，美国麻醉医师协会ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，体重指数（BMI）18～24 kg/m2。纳入标准：①术前诊断为“单侧上肢骨折”，拟行骨折复位内固定手术;②无严重心血管系统或呼吸系统疾病，能够耐受锁骨上臂丛神经阻滞。排除标准：①存在明显中枢神经系统或外周神经系统疾病;明显心肺疾病;②肝肾疾病，肾功能不全或肝功能不全、凝血功能异常;③内分泌系统疾病、糖尿病者;④存在精神异常或意识障碍，难以配合完成各项指标评估;⑤罗哌卡因过敏者;⑥锁骨上臂丛神经阻滞禁忌症者，穿刺部位感染者;⑦安装心脏起搏器者;⑧近期服用镇静镇痛药、抗凝药物者;⑨妊娠期妇女。本研究经过我院伦理委员会审批确认，所有入组患者及家属均知情并签署同意书。采用计算机系统产生随机数字法将患者分为低速组（L组）和高速组（H组），各50例。两组患者年龄、性别、BMI、ASA分级、手术时间、手术出血量比较无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。

1.2方法  两组患者均进行常规禁食8 h，禁饮2 h，不使用麻醉前用药。进入手术间后常规监测无创血压（NIBP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），开放下肢静脉通路，输注转化糖电解质溶液500 ml。两组患者在行锁骨上臂丛神经阻滞前20 min持续静脉输注右美托咪定（江苏扬子江医药公司，国药准字号H20183219，规格：2 ml∶0.2 mg）0.5 μg/kg，15 min输注完毕，随后行锁骨上臂丛神经阻滞阻滞。超声联合神经刺激仪引导锁骨上臂丛神经阻滞：采用索诺声M-Turbo便携式多功能超声仪及配套的HFL38x高频线阵探头和德国贝朗神经刺激仪Stimuplex HNS12及配套的50 mm D型神经刺激针。神经刺激仪初始刺激电流设置为1.0 mA，频率为1 Hz，患者取仰卧位，头转向对侧，将超声探头以锁骨中点为中心放置在锁骨上窝处，探头长轴与锁骨平行，首先在超声图像上寻找锁骨下动脉、第一肋、胸膜，在锁骨下动脉外上方的椭圆形如蜂窝状或筛孔状的不均匀回声则为锁骨上臂丛神经阻滞。常规消毒铺巾，采用平面内穿刺技术由探头外侧进针，实时观察穿刺针尖行进轨迹，保持全针在超声图像上清晰显影，待针尖到达目标神经附近，上肢任意肌肉出现节律性收缩，此时调整刺激电流为0.3 mA，若相应肌肉仍出现节律性收缩，说明针尖位置良好，此时牢固固定针尖，使用相应速度注射0.375%罗哌卡因（江苏恒瑞医药公司，国药准字号H20060137，规格：10 ml∶100 mg）30 ml，使用电子输注泵设置输注速度，L组注药速度为20 ml/h，H组注药速度为40 ml/h，两组患者神经阻滞操作均由一位不参与观察指标评估的有经验的麻醉医生完成，术后由另外一位不参与手术麻醉管理的有经验的麻醉医生进行随访评估记录各指标。两组患者阻滞后30 min仍未测得相应区域出现感觉阻滞则视为神经阻滞失败，退出本研究。

两组患者术后均采用静脉自控镇痛（PCIA），舒芬太尼100 μg（宜昌人福药业公司，国药准字号H20054172，规格：1 ml：50 μg）加入生理盐水稀释至100 ml，输注速度为2 ml/h，PCA量为2 ml，锁定时间30 min。

1.3观察指标  比较两组患者感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间;记录两组患者麻醉效果，术中完全无痛则为优;术中微痛，需要辅助小剂量镇静镇痛药则为良;术中疼痛剧烈，需要使用大剂量镇静镇痛药或变更为全身麻醉;记录两组患者术后2、4、6、12、24、48 h的疼痛VAS评分（0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛）;记录两组患者术后首次按压镇痛泵时间、术后48 h舒芬太尼使用总量、镇痛泵按压总次数和镇痛满意度（0分为非常不满意，10分为非常满意）;记录两组患者臂丛神经阻滞并发症和镇痛相关并发症发生率。

1.4统计学分析  实验数据采用SPSS 20.0软件进行统计学处理，计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以（%）表示，组间比较采用？字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组麻醉时间比较  H组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间短于L组，差异有统计学意义（P<0.05）;H组感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间长于L组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2两组不同时间点VAS评分比较  H组术后12 h VAS评分低于L组，差异有统计学意义（P<0.05）;其余时间点两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3两组镇痛泵使用情况和镇痛满意度比较  H组术后48 h舒芬太尼使用总量、镇痛泵按压次数低于L组，差异有统计学意义（P<0.05）;H组术后首次按压镇痛泵时间长于L组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者镇痛满意度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.4两组麻醉效果比较  两组患者麻醉效果比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

2.5两组并发症发生率比较  两组患者均未发生臂丛神经阻滞并发症和镇痛相关并发症。

3讨论

锁骨上臂丛神经阻滞对各大分支阻滞效果较好，被广泛应用于上肢各种手术麻醉镇痛，俗称上肢手术的“蛛网膜下腔阻滞”。 传统锁骨上臂丛神经阻滞阻滞仅靠解剖定位并结合异感法完成，但这种方法成功率较低且阻滞不全概率较高，穿刺操作时容易進针过深损伤胸膜导致气胸，近年来随着超声和神经刺激仪在临床上的广泛应用，超声联合神经刺激仪双重引导大大提高阻滞成功率，利用超声的影像学方法能清晰显示锁骨上臂丛神经及周边重要解剖结构如胸膜和锁骨下动脉，穿刺过程穿刺针尖全称显现，能避免病人出现异感不适及损伤臂丛神经，并结合神经刺激仪的电生理方法，优化针尖与神经距离，在保证穿刺成功率及阻滞效果的前提下缩短阻滞起效时间并最大程度减少局麻药的使用[1-3]。

近年来超声和神经刺激仪被广泛应用于臂丛神经阻滞阻滞，极大提高阻滞成功率，缩短阻滞操作时间。使用超声能够清晰显现臂丛神经及周围重要解剖结构，在穿刺过程实时引导能够避免针尖误伤神经或血管，不需要病人异感来判断针尖是否到位，在昏迷病人应用非常有优势，单独使用超声在极度肥胖或颈部粗短患者的应用，由于超声设备性能受限或操作者熟练程度等因素受限，超声图像偶尔会显影不清，操作难度增加，因此对于这类患者可以采用超声联合神经刺激仪双重引导，通过神经刺激仪给予电流刺激引发臂丛神经支配的上肢肌肉运动，确定穿刺针尖到达目标神经附近，能够最大程度提高阻滞成功率、降低并发症发生率，同时还能减少局麻药用量且缩短阻滞时间[7，8]。本研究设计所有患者采用双重引导锁骨上臂丛神经阻滞，影像学结合电生理方法，优化穿刺路径及方法。影响神经阻滞效果的因素较多，局麻药的浓度、容量、穿刺针尖离目标神经的位置、注药速度、注药模式、局麻药的种类、佐剂等，浓度过低或容量不足会导致阻滞起效缓慢或阻滞不全，因此保证神经阻滞达到满意效果需要合适的浓度和剂量。近年来临床上在锁骨上臂丛神经阻滞的研究多集中在探讨佐剂或药物对阻滞效果的影响[9]，在注药速度对阻滞效果影响的研究较少，目前国内外鲜见公开报道，本研究设计不同注药速度作为干预因素，探讨双重引导锁骨上臂丛神经阻滞时高速或低速注射0.375%罗哌卡因对术后镇痛效果的影响。本研究结果显示，H组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间均较L组缩短，感觉阻滞维持时间、运动阻滞维持时间均较L组延长，且术后12 h疼痛（VAS）评分较L组降低，H组术后48 h舒芬太尼使用总量、镇痛泵按压次数较L组减少，首次按压镇痛泵时间较L组延长，提示实施锁骨上臂丛神经阻滞阻滞时40 ml/h注药速度能缩短阻滞起效时间，延长罗哌卡因作用时间，提供更长时间良好术后镇痛，减少阿片类药物应用，可能与注药速度快罗哌卡因扩散迅速且扩散范围广泛相关。快速注射局麻药需要考虑局麻药短时间内迅速吸收增加局麻药毒性反应和高压注射神经损伤的风险，本研究中两组患者均未发生阻滞相关并发症，提示40 ml/h或20 ml/h比较安全。

综上所述，0.375%罗哌卡因注药速度是影响双重引导锁骨上臂丛神经阻滞术后镇痛效果的因素之一，与20 ml/min注药速度相比，40 ml/min注药速度起效时间更短，维持时间更长，术后镇痛效果更佳及持续时间更长，术后舒芬太尼用量少，但不增加阻滞相关并发症发生率。

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收稿日期：2020-06-22;修回日期：2020-06-30

编辑/成森