PiCCO监测对烧伤机械通气患者休克期补液的临床指导意义

李晓亮 李琰光 叶向阳 张 健 李延仓 赵孝开 冯 可 夏成德 田社民 肖宏涛 李永林

（郑州市第一人民医院烧伤科，河南 郑州 450052）

烧（创）伤合并吸入性损伤后，气管切开、机械通气是主要的救治手段。如何正确评估烧（创）伤患者休克严重程度及其血流动力学变化以及时有效地进行液体复苏是成功救治的关键环节。研究显示，脉搏指示连续心排血量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）监测在危重症患者血容量评估、液体反应性预测等血流动力学监测方面更加准确和敏感，尤其适用于机械通气患者[1-2]。为评估烧伤患者气管切开后PiCCO监测下血流动力学的特点及其临床指导意义，我们回顾性分析了68例大面积烧伤并气管切开患者的PiCCO监测资料，评估PiCCO监测指标的变化趋势，初步探讨烧伤机械通气患者PiCCO监测值的变化规律及其对液体复苏的临床指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月-2019年5月郑州市第一人民医院烧伤科ICU收治的烧伤并急诊气管切开患者共计68例的临床资料。依据患者气管切开后是否进行机械通气治疗，分为机械通气组（30例）和非机械通气组（38例），两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1 机械通气与非机械通气组患者一般情况的比较（）

表1 机械通气与非机械通气组患者一般情况的比较（）

组别例数（例）性别 年龄（ ，岁）深Ⅱ度烧伤面积（ ，% TBSA）Ⅲ度烧伤面积（ ，% TBSA）总烧伤面积（ ，% TBSA）男（例） 女（例）机械通气组 30 18 12 35.0±4.5 24.0±7.5 16.0±3.6 39.0±4.2非机械通气组 38 24 14 37.0±5.6 22.0±8.4 18.0±7.2 40.0±1.3 t值 /χ2值 0.070 8 1.59 1.02 1.39 1.99 P值 0.790 2 0.10 0.20 0.10 0.17

1.2 PiCCO监测方法 应用PiCCO监测模块（飞利浦MP50）获取血流动力学指标，PiCCO测定时患者平卧位，经颈内或锁骨下静脉穿刺置入深静脉导管监测中心静脉压（CVP），经股动脉置入PiCCO导管（4F，PV2014L16），将导管连接到PiCCO仪，深静脉导管监测中心静脉压（CVP）端接温度传感器，采用经肺热稀释-脉搏轮廓法监测心排血量（CO）。非机械通气患者置管成功后30 min、机械通气患者于机械通气后30 min测量患者心排血指数（CI）、胸腔内总血容量指数（ITBVI）、血管外肺水指数（EVLWI）、系统血管阻力指数（SVRI）等指标。CI＞3.0 L·min-1·m-2、每搏输出量≥12%认为有容量反应性，并以此判断烧伤机械通气患者休克期机体心血管系统对补液的反应性及血管容积变化，在有效维持患者每小时尿量、有创血压的情况下，调整其输液速度。

1.3 观察指标 收集并记录68例烧伤并气管切开患者不同时间点（伤后12、24、36、48、72和96 h）的 血 流 动 力 学 资 料（CI、ITBVI、EVLWI、SVRI）；比较机械通气组及非机械通气组患者不同时间点血乳酸值和氧合指数。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用表示，不同时间点血流动力学资料比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

图1 68例烧伤并气管切开患者伤后不同时间点血流动力学指标的变化趋势

2.1 68 例大面积烧伤患者伤后不同时间的血流动力学变化 大面积烧伤患者CI在伤后24 h下降至最低，随后逐渐升高并恢复至正常范围。ITBVI在伤后36 h升至最高，随后逐渐降低，至伤后96 h左右恢复至正常范围。血管外肺水指数（EVLWI）在伤后12～24 h一直处于高水平，24 h后逐渐下降，至72 h下降至最低点，随后逐渐升高并恢复至正常范围。SVRI伤后12～24 h一直处于高水平，随后逐渐下降，至72 h下降至正常范围。见图1。

2.2 机械通气组与非机械通气组血乳酸水平和氧合指数的变化 伤后12～36 h，机械通气组患者血乳酸水平低于非机械通气组（P＜0.05）；而在伤后48 h，两组患者血乳酸水平差异无统计学意义（P＞0.05）；72 h时机械通气组血乳酸水平再次低于非机械通气组（P＜0.05，见表2）。伤后12～72 h两组患者氧合指数比较，机械通气组患者氧合指数水平高于非机械通气组（P＜0.05，见表3）。

表2 机械通气组与非机械通气组伤后不同时间点血乳酸水平比较（，mmol/L）

表2 机械通气组与非机械通气组伤后不同时间点血乳酸水平比较（，mmol/L）

组别 例数（例） 12 h 24 h 36 h 48 h 72 h机械通气组 30 1.96±0.65 2.47± 0.43 1.88±0.23 0.98±0.54 0.46±0.36非机械通气 38 3.14±1.32 3.57± 0.53 2.18±0.24 1.16±0.48 1.05±0.46 t值 4.58 9.22 5.21 1.45 5.69 P值 0.03 0.03 0.02 0.10 0.01

表3 机械通气组与非机械通气组伤后不同时间点氧合指数比较（，mmHg）

表3 机械通气组与非机械通气组伤后不同时间点氧合指数比较（，mmHg）

组别 例数（例） 12 h 24 h 36 h 48 h 72 h机械通气组 30 278±43 214±35 178±64 249±48 389±76非机械通气 38 202±45 187±36 143±54 196±46 276±87 t值 7.01 3.08 2.43 4.59 5.57 P值 0.01 0.03 0.03 0.02 0.02

2.3 机械通气组与非机械通气组伤后不同时间点血流动力学指标的变化 两组患者的CI于伤后12 h比较，无显著性差异（P＞0.05），伤后24～72 h机械通气组明显高于非机械通气组，差异具有统计学意义（P＜0.05，见表4）。两组患者ITBVI于伤后12和24 h，差异无统计学意义（P＞0.05），在伤后36～72 h机械通气组患者ITBVI低于非机械通气组，差异具有统计学意义（P＜0.05，见表5）。机械通气组EVLWI在伤后12、36、48、72 h明显低于非机械通气组，差异具有统计学意义（P＜0.05），其余观察时间点两组间比较无显著性差异（P＞0.05，见表6）。两组患者SVRI在伤后12和24 h比较无显著性差异（P＞0.05），在伤后36～72 h机械通气组患者SVRI显著低于非机械通气组（P＜0.05，见表7）。说明机械通气组患者心功能较非机械通气组恢复更迅速。

表4 机械通气组与非机械通气组伤后不同时间点CI的比较（，L/min）

表4 机械通气组与非机械通气组伤后不同时间点CI的比较（，L/min）

组别 例数 12 h 24 h 36 h 48 h 72 h机械通气组 30 2.02±0.79 1.76±0.73 2.43±0.45 3.67±1.01 4.56±1.23非机械通气 38 1.34±0.48 1.21±1.01 1.91±0.87 3.05±0.43 3.77±0.44 t值 3.38 2.51 2.97 3.42 3.68 P值 0.000 1 0.01 0.01 0.01 0.01

表5 机械通气组与非机械通气组伤后不同时间点ITBVI比较（，ml/m2）

表5 机械通气组与非机械通气组伤后不同时间点ITBVI比较（，ml/m2）

组别 例数 12 h 24 h 36 h 48 h 72 h机械通气组 30 589±96 624±73 980±60 927±89 833±93非机械通气 38 596±87 726±82 1 008±55 964±51 902±85 t值 0.31 5.34 2.00 2.16 3.19 P值 0.75 1.21 0.04 0.03 0.01

表6 机械通气组与非机械通气组伤后不同时间点EVLWI的比较（，ml/kg）

表6 机械通气组与非机械通气组伤后不同时间点EVLWI的比较（，ml/kg）

组别 例数 12 h 24 h 36 h 48 h 72 h机械通气组 30 9.12±0.86 9.37±0.43 9.03±0.72 7.44±0.65 6.13±0.48非机械通气 38 9.87±0.67 10.43±0.56 9.46±0.63 8.03±0.91 7.01±1.72 t值 4.04 8.56 2.62 2.99 2.72 P值 0.01 2.64 0.01 0.01 0.01

表7 机械通气组与非机械通气组不同时间点SVRI的比较（，dyn.s.cm-5.m-2）

表7 机械通气组与非机械通气组不同时间点SVRI的比较（，dyn.s.cm-5.m-2）

组别 例数 12 h 24 h 36 h 48 h 72 h机械通气组 30 3 107±102 3 204±76 2 877±93 1 899±101 1 601±96非机械通气 38 3 208±98 3 378±108 2 961±87 1 967±89 1 689±102 t值 4.14 7.48 3.83 2.95 3.62 P值 9.90 2.28 0.01 0.01 0.01

3 讨 论

合理有效的液体复苏依然是治疗大面积烧伤的临床难题之一，但烧伤休克不仅仅是容量问题，还与机体内脏器官的功能状态息息相关[3]。烧伤机械通气患者休克期血流动力学有其独特的规律。PiCCO监测作为目前在呼吸循环衰竭的急危重患者的病情评估、容量复苏指导中应用最广泛的一种有效的监测手段，可以帮助临床医生正确了解患者临床状态并有针对性地开展循环支持，对于指导临床治疗十分重要[4]。

我们回顾性收集了我院烧伤中心PiCCO监测大面积烧伤气管切开（或插管）机械通气患者的相关临床数据，初步总结了在烧伤后机械通气患者PiCCO监测相关数据的基本变化趋势：①大面积烧伤患者CI在伤后24 h下降至最低，48 h后逐渐增高至正常范围，说明休克早期普遍存在心功能低下，与临床表现心率增快同时伴有平均动脉压下降等临床表现相一致。且机械通气和非机械通气患者CI于伤后12 h比较差异无显著性（P＞0.05），在伤后24、36、48和72 h比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），机械通气组显著高于非机械通气组，说明机械通气组患者心功能较非机械通气组恢复更迅速。②大面积烧伤患者伤后12～24 h SVRI一直处于高水平，随后逐渐下降，至72 h下降至正常范围。机械通气和非机械通气患者SVRI于伤后12和24 h比较差异无统计学意义（P＞0.05），在伤后36、48、72 h比较差异具有统计学意义（P＜0.05），机械通气组患者SVRI显著低于非机械通气组。SVRI升高应该是机体对大面积烧伤早期休克的一种反射性保护[5]，机体通过一系列神经递质介导反应，避免重要器官进一步缺血缺氧。但外周血管阻力增高，使早期氧输送低于目标输送值。且随着机体休克的进一步加重，神经递质耗竭导致SVRI降低，机体通过上调心脏泵血功能弥补SVRI下降造成的血压降低，故CI在伤后24～48 h会明显增高。基于以上结果，有学者提出在烧伤休克早期，特别是伤后24 h以内一般可小剂量地应用扩血管药物（硝普钠等），以降低外周血管阻力，减少内脏器官缺血缺氧的程度[6]。③ITBVI是在伤后36 h升至最高，随后逐渐降低，至伤后96 h左右恢复至正常范围。血管外肺水指数在伤后12～24 h一直处于高水平，24 h后逐渐下降，至72 h下降至最低点，随后逐渐升高并恢复至正常范围。这两者在时间的变化上较CI偏晚，说明大面积烧伤后心肌损伤造成的心功能下降和低血容量性休克同时存在，甚至心功能低下出现的更早。两组患者ITBVI于伤后12和24 h比较无显著性差异（P＞0.05），在伤后36、48和72 h比较差异具有统计学意义（P＜0.05），机械通气组患者ITBVI低于非机械通气组。ITBVI与心脏充盈密切相关，与CI有良好的相关性且能较为准确地反映心脏前负荷。许多研究支持ITBVI作为容量指标，可较准确的反映心脏充盈量，且不受呼吸运动、瓣膜反流、心肌顺应性等影响[7-8]。我们的相关研究中也证实了该指标对烧伤机械通气患者的休克期液体复苏及回吸收期及时利尿、避免体液负荷过重影响患者呼吸、心脏功能具有重要价值[9-10]。

我们将CI＞3.0 L·min-1·m-2、每搏输出量≥12%认为有容量反应性，并以此判断烧伤机械通气患者休克期机体心血管系统对补液的反应性及血管容积变化[8-9]。我们还比较了机械通气组和非机械通气组不同时间点血乳酸和氧合指数的变化，机械通气组氧合指数始终高于非机械通气组，但伤后48 h两组间血乳酸水平的差异无统计学意义（P＞0.05）。这显示在PiCCO指导下，两组患者在烧伤休克期心肺系统得到有效的血流灌注，机体重要组织器官缺血缺氧状态得以有效地改善。本研究通过比较机械通气组与非机械通气组患者不同时间点EVLWI、ITBVI、SVRI等指标的差异，显示PiCCO监测作为目前在呼吸循环衰竭的急危重患者的病情评估、容量复苏指导应用最广泛的一种有效的监测手段，能够更加有针对性地开展循环支持，减少机械通气对心、肺容量和压力参数造成的干扰。根据PiCCO监测结果，在维持患者每小时尿量、有创血压的情况下，适当降低了输液速度与输液总量，避免了机体容量过负荷，这与Li等[11]的报道相一致。

综上所述，PiCCO监测下烧伤机械通气患者心排血指数、血管外肺水指数、胸腔内总血容量指数、系统血管阻力指数等指标将休克期内容量、压力和血流速等静态参数变为动态参数，较中心静脉压等常规观察指标更客观地反映机体对液体治疗的反应性，有效减少过度补液造成的肺水肿发生率。通过PiCCO监测指标指导及时调整补液成分、补液速度临床意义明显。但由于本研究系回顾性单中心研究，且临床病例相对偏少，相关结论仍然需要大样本、多中心、前瞻性、随机对照研究加以验证。