慢性扁桃体炎患者术前术后免疫功能变化的Meta分析

曲丹菊 张 超 苏吉利 周 倩

（河南科技大学临床医学院，河南科技大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，河南 洛阳 471003）

关于扁桃体切除术对于人体免疫功能影响的争论由来已久。扁桃体是人体重要的免疫器官，切除双侧扁桃体后是否会对人体的免疫力造成不良影响一直是患者的疑虑和医生思考的重点。为此，有些医师建议切除部分扁桃体以保持扁桃体的免疫功能。但是对于慢性扁桃体炎患者，扁桃体残留有出现慢性扁桃体炎复发的可能。鉴于此，我们对慢性扁桃体炎患者切除扁桃体前后CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比例变化的研究进行了Meta分析，旨在为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 检索数据库包括PUBMED、MEDLINE、EMBASE 、Cochrane图书馆、中国生物医学文献光盘数据库 、中文学术期刊全文数据库 、中文科技期刊全文数据库、中文生物医学期刊数据库及万方数据库等。以“慢性扁桃体炎”“手术治疗”“免疫功能”“tonsillitis”im munology”“surgery”等作为主题词或关键词进行检索。文献检索语种限为中文及英文。文献检索日期均为自建库至2019年10月31日。

1.2 文献纳入标准

1.2.1 研究方案 慢性扁桃体炎患者（试验组）与健康者（对照组）对照研究；慢性扁桃体炎患者术前（对照组）与术后（试验组）的对照研究。通过抽取清晨空腹外周静脉血，检测CD4+、CD8+并计算CD4+/CD8+的比例。研究采用SPSS软件包进行统计学处理，计量资料以的形式表示，或能换算出 ，组间数据比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

1.2.2 研究对象 慢性扁桃体炎患者，需符合反复的扁桃体炎发作病史（＞4次/年），实验室检查结果均满足《耳鼻咽喉头颈外科学》第8版中慢性扁桃体炎的诊断标准。

1.3 文献排除标准 ①重复发表的文献；②不能提取出原始数据的文献；③研究对象伴发有肾病等其他并发症的文献。

1.4 纳入文献的质量评价 由2名评估员独立通过浏览文题、摘要选择相关文献，然后查找、阅读相关文献的全文，根据上述的纳入和排除标准对文献的研究设计、研究对象、研究结果进行评价、选择。如遇不一致则通过与第3位作者共同讨论解决。

1.5 主要评估指标和目的 通过对健康者与慢性扁桃体炎患者术前，术后1周及1、3、6个月外周血中CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比例的对比分析，明确慢性扁桃体炎及扁桃体切除对患者免疫水平的影响，以及术后免疫水平的恢复情况。

1.6 统计学分析 用WPS中Excel软件进行数据提取，RevMan 5.3软件进行数据分析整合，通过Q检验法进行异质性检验，借助I2定量估计异质性大小，异质性随着I2统计量的增加而增大，I2为0～25%表示异质性为轻度，＞25%～50%表示有中度异质性，＞50%表示有显著异质性。由于纳入数据较少，故设定α=0.10，增大检验效能。异质性不明显时采用固定效应模型进行分析，存在中度异质性采用随机效应模型进行分析，存在显著异质性则放弃汇总分析，只对结果进行简单描述。

2 结 果

2.1 文献检索结果 共检索出中文文献86篇，英文文献75篇，将重复文献删除，通过阅读摘要选中20篇，根据纳入和排除标准，最终纳入11篇[1-11]，其中中文文献10篇，英文文献1篇。文献检索流程图见图1。

图1 文献检索流程

2.2 文献风险质量和方法学质量 纳入文献的风险质量评估见图2，方法学质量评价见表1。

2.3 研究对象的基本特征 纳入的文献研究类型均为回顾性研究，除2篇文献研究的是术前患者的指标外，其余研究中患者均因慢性扁桃体炎进行了扁桃体切除手术，研究了术前术后指标的变化。其中术前或术前术后外周血中CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值与对照组（健康者）比较的文献有7篇[1-7]，术前与术后比较的文献有9篇[3-11]。纳入文献的基本信息见表2。

2.4 慢性扁桃体炎患者（试验组）术前、术后及与健康者（对照组）外周血中CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值的比较

图2 纳入文献的风险质量评估

表1 纳入研究的方法学质量评价（表2）

2.4.1 术前与健康者比较

2.4.1.1 CD4+患者术前与健康者CD4+比较的森林图见图3，漏斗图见图4。纳入的文献有7篇[1-7]，异质性检验P=0.07＜0.1，异质指数I2=49%，说明异质性检验有统计学意义，纳入研究存在异质性，去除异质性较大的姚榕威等[3]文献，得出I2=0，合并效应量，P＜0.000 01，差异有统计学意义。显示对于CD4+，慢性扁桃体炎患者术前较健康者低，表明其免疫力较健康者差。

2.4.1.2 CD8+患者术前与对照组CD8+比较的森林图见图5，漏斗图见图6。纳入的文献有7篇[1-7]，异质性检验P=0.22＞0.1，异质指数I2=27%，说明异质性检验无统计学意义，合并效应量，P=0.74，差异无统计学意义。对于CD8+，患者术前与健康人无差异。

2.4.1.3 CD4+/CD8+患者术前与对照组CD4+/CD8+比值比较的森林图见图7，漏斗图见图8。共纳入文献7篇[1-7]，异质性检验P=0.23＞0.1，异质指数I2=26%，说明异质性检验无统计学意义，合并效应量，P＜0.000 01，差异有统计学意义，对于CD4+/CD8+，患者术前与健康人有差异，慢性扁桃体炎患者CD4+/CD8+比值下降，免疫力较健康人差。

2.4.2 术后与健康者比较 慢性扁桃体患者术后 1、3、6个月外周血中 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比例与健康者的比较，纳入的文献均只有2篇，显示术后3个月开始，CD4+和CD4+/CD8+比值回升，至术后6个月时与健康者无明显差异，而CD8+术后1、3、6个月与健康者比较，差异均无显著性。但由于纳入的文献较少，结果不完全可信，还需要大样本研究进一步证实。

2.4.3 术后1周及术后3、6个月外周血中CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值与术前的比较

2.4.3.1 患者术后1周与术前比较 对CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值进行比较的纳入文献均有3篇[8-10]。由于纳入研究存在显著异质性，故结果不完全可信，需要大样本研究进一步明确结论。

2.4.3.2 患者术后3个月与术前比较 纳入的文献有4篇[3-5,8,10]，在CD4+（图9和图10）、CD4+/CD8+（图11和图12）的比较中，由于异质性明显，去除异质性较大的苏东奎等[5]的文献后，均可以消除异质性，合并效应量后，得出差异均有统计学意义。显示，患者术后3个月CD4+、CD4+/CD8+比值较术前高，表明慢性扁桃体炎患者术后3个月免疫力较术前有提高。在CD8+的比较中（图13和图14），异质性检验，P=0.39＞0.1，异质指数I2=1%，说明纳入研究无明显异质性，合并效应量，P=0.36，差异无统计学意义，表明患者术后3个月CD8+与术前比较无明显差异。

2.4.3.3 患者术后6个月与术前比较 纳入的文献有5篇[6-8,10-11]。在CD4+的比较中，纳入研究存在显著异质性，去除异质性较大的罗育新等[7]的文献，得出I2=23%，合并效应量，P＜0.000 01，差异有统计学意义，显示，患者术后6个月CD4+（图15和图16）较术前明显升高，表明其免疫力较术前明显提高；对于CD4+/CD8+比值，虽然慢性扁桃体炎患者术后6个月较术前明显提高，但由于文献异质性原因不明，样本量较小，结论不可靠，仍需要大样本研究进一步证实；对于CD8+（图17和图18），慢性扁桃体炎患者术后6个月与术前比较无明显差异。

表2 纳入文献的基本信息

图3 患者术前与对照组CD4+比较的森林图

图4 患者术前与对照组CD4+比较的漏斗图

图5 患者术前与对照组CD8+比较的森林图

图6 患者术前与对照组CD8+比较的漏斗图

图7 患者术前与对照组 CD4+/CD8+比值比较的森林图

图8 患者术前与对照组 CD4+/CD8+比值比较的漏斗图

图9 患者术后3个月与术前CD4+比较的森林图

图10 患者术后3个月与术前CD4+比较的漏斗图

图11 患者术后3个月与术前CD4+/CD8+比值比较的森林图

图12 患者术后3个月与术前CD4+/CD8+比值比较的漏斗图

3 讨 论

扁桃体是外周免疫系统中一个重要的免疫器官，它能捕获病原体信息，产生各亚型淋巴细胞和抗体并将免疫信息传递给各淋巴器官，从而动员机体免疫系统的防御功能。这些信息的传递和抗体的产生通常是由各种T淋巴细胞共同参与进行的。外周血T淋巴细胞亚群的比例或分布是反映人体免疫功能状态的重要指标[12]。正常状态下，T淋巴细胞中CD4+和CD8+维持一定的稳态，它们在功能方面互相作用，共同维持人体免疫平衡和稳定。外周血T淋巴细胞亚群的分布特别是CD4+/CD8+比值，是反映机体保护性反应状态的重要指标[1]。

手术治疗是慢性扁桃体炎临床常用的治疗方法，从手术方式来讲主要有部分切除术和全部切除术；从手术器械来讲，有低温等离子刀扁桃体切除、电刀切除等。扁桃体作为人体咽部最大的淋巴组织，是抵抗细菌、病毒和食物抗原进入消化道及上呼吸道的第一道防线[13]。因而有研究指出扁桃体切除可能会损害机体对微生物的防御和免疫监视功能[14-15]。但是扁桃体部分切除可减少扁桃体慢性炎症对全身的伤害，对处于免疫功能发育时期的儿童更加适用［16］。部分切除扁桃体有导致残余扁桃体反复发炎的可能，丧失了切除扁桃体治疗慢性扁桃体炎的意义，且仍有损伤人体免疫力的风险。

图13 患者术后3个月与术前CD8+比较的森林图

图14 患者术后3个月与术前CD8+比较的漏斗图

图15 患者术后6个月与术前CD4+比较的森林图

图16 患者术后6个月与术前CD4+比较的漏斗图

图17 患者术后6个月与术前CD8+比较的森林图

图18 患者术后6个月与术前CD8+比较的漏斗图

我们的Meta分析结果表明，扁桃体切除术不仅对免疫系统没有损害作用，似乎还能通过解除免疫系统受到的抑制而改善免疫反应。这与近期的许多研究结论是一致的。慢性扁桃体炎患者CD4+和CD4+/CD8+比值从术后3个月开始逐渐升高，提示患者的免疫力逐渐提升（见表3），虽然现有资料显示至术后6个月时CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值基本跟健康人无明显差别，但由于纳入文献量少，结果不完全可信，还需要大样本研究证实。由于缺乏对低年龄儿童和老年人的研究，对于4岁以下儿童和老年人的手术适应证掌握依然要严格。

表3 慢性扁桃体炎患者术后不同时间CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值变化的Meta分析结果