顺铂腹腔化疗联合微波热疗治疗消化系统癌性腹水的临床疗效

吴建国， 罗 蓓， 朱忠政， 许 青

(同济大学附属第十人民医院肿瘤科，上海 200070)

消化道肿瘤是我国最常见的恶性肿瘤，随着生活水平的提高，发病率逐渐升高，严重威胁人民群众的健康和生命。晚期患者常伴有腹水，严重影响患者的生活质量，中位生存期明显缩短[1]。如何安全有效地消退腹水及控制病情一直是临床治疗的难题。腹腔灌注化疗是将化疗药物灌注至腹腔内，直接作用于肿瘤靶病灶，不仅提高了肿瘤局部的药物浓度，还可减少静脉用药的全身不良反应，患者耐受性较好[2]。临床发现腹腔灌注化疗联合热疗可显示出较好的协同增效作用。为此，本研究探讨腹腔灌注顺铂联合微波热疗治疗癌性腹水的疗效和安全性，以期对癌性腹水的临床治疗提供更好的手段。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2018年10月1日—2019年9月30日，在同济大学附属第十人民医院肿瘤科住院的晚期消化道肿瘤引起的癌性腹水患者，均是晚期治疗三线或三线以上的患者，共计109例。

1.2 纳入标准

(1) 符合癌性腹水的诊断标准[3]，且彩超或CT提示腹水量为中等量以上；(2) 年龄18～80岁；(3) 未 行放化疗或放化疗给药结束后至少2个月及无明显不良反应者；(4) 卡氏体力状态评分(KPS)≥60分；(5) 预计生存期≥3个月。

1.3 排除标准

(1) 严重的器官功能不全；(2) 活动性出血者；(3) 活动性结核及其他严重感染的患者；(4) 妊娠、哺乳期妇女及精神病患者；(5) 体内植入心脏起搏器、金属支架等金属材料者；(6) 不同意参加该试验者。

1.4 分组及治疗方法

全部患者均有病理证实或脱落细胞检查阳性，随机分组分成处理组(顺铂腹腔化疗+深部微波热疗)和对照组(单纯顺铂腹腔化疗)。患者一般取仰卧位，超声定位下按腹腔穿刺常规置管引流，定时定量放取腹水，腹水常规送检，待超声证实少量腹水或无腹水后；两组患者均给予80mg顺铂(齐鲁制药有限公司)溶入1000mL生理盐水腹腔持续缓慢灌注约2h。治疗组于第1天腹腔内注入顺铂后予UNI3000深部微波热疗仪(湖南佑力技术有限公司)治疗。热疗方法: 将辐射器置于患者腹部上方，距离体表15～20cm，有效加温面积直径>20cm，功率 2000W，体表温度控制在41～42℃，每次治疗 40min，每周5次，2周为1个疗程，共4个疗程。对照组第1天单用顺铂注射液腹腔内灌注，不使用微波热疗，其他同治疗组；两组均给予常规支持治疗，但不接受放化疗、靶向及免疫治疗等其他治疗。

1.5 观察指标

观察和比较两组患者治疗的临床疗效、生活质量评分改善情况、随访期间生存率情况及治疗期间毒副作用。

1.5.1 体腔积液 参照文献[4]制订的标准，评价体腔积液的疗效。完全缓解(complete response, CR): 体腔积液完全吸收并维持1个月以上；部分缓解(partial response, PR): 体腔积液减少50%以上，症状明显改善,维持1个月以上不再抽液；稳定(stable disease, SD): 体腔积液减少在50%以上，症状无改善，1个月以内须再次抽液者；进展(progressive disease, PD): 体腔积液继续迅速产生。

1.5.2 卡氏体力状态评分 治疗当天算起，按照KPS评分标准进行评估。KPS评分判定标准： 升高，KPS评分增加≥20分，持续4周以上；降低，KPS评分减少20分，持续4周以上；稳定，无变化或增加及减少<20分，持续4周以上。治疗前和治疗后各评估1次。

1.5.3 生活质量评分标准 通过测定治疗前后生活治疗评分量表来评估生活质量的好坏。

1.5.4 生存率分析 随访时间为3～28个月，并分别对患者随访6、12、24个月的生存率进行分析。

1.5.5 不良反应判定 治疗期间每一疗程复查血常规、肝肾功能、电解质及心电图等相关检查，治疗期间定期观测患者畏寒、发热，恶心、呕吐，腹痛、腹泻，肝肾功能损伤及血液学毒性等不良反应发生情况(参照WHO抗癌药物毒性标准与分级)。

1.6 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析处理，计量资料组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

处理组58例，其中男性35例，女性23例，年龄42～ 79岁，中位年龄61岁，所有患者病理诊断明确，其中胃癌19例，结肠癌13例，直肠癌11例，肝癌5例，食管癌5例，胰腺癌4例，胆管癌1例；对照组51例，其中男性31例，女性20例，年龄41～78岁，中位年龄59岁，其中胃癌17例，结肠癌14例，直肠癌9例，肝癌4例，食管癌3例，胰腺癌2例，胆管癌2例。两组病例的一般情况无显著差异，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 癌性腹水疗效比较

治疗后处理组和对照组的有效率分别为74.14%和60.78%，处理组的疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者腹水疗效比较

2.3 KPS评分状况比较

治疗后处理组KPS评分的稳定率为77.59%，对照组为62.75%，处理组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者KPS评分比较

2.4 生存期比较

所有患者随访3～28个月，处理组和对照组的中位生存期分别为14.1、11.4个月，处理组优于对照组；6个月的生存率: 处理组为87.93%，对照组为80.39%，两组间差异有统计学意义(P<0.05)；12个月的生存率: 处理组为67.24%，对照组为50.98%，两组间差异有统计学意义(P<0.05)；24个月的生存率: 处理组为25.86%，对照组为15.52%，两组间差异有统计学意义(P<0.01)；截止随访结束处理组有13例存活(22.41%)，对照组有7例存活(13.73%)，两组间差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 两组患者生存率比较

2.5 不良反应比较

治疗后两组均未出现骨髓抑制、肝肾功能损害，仅有部分患者出现恶心、呕吐、腹痛、发热等不良反应，两组间不良反应总发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者不良反应比较

3 讨 论

我国消化道肿瘤发病率较高，特别是东南沿海地区；且60%～70%患者确诊时已为中晚期，部分患者常伴有腹腔广泛转移，甚至伴有恶性腹水[5]。伴有腹水的晚期患者常常病情进展快，生活质量差，生存时间短，治疗的配合度也较差，一般无法耐受副作用较大的全身化疗等治疗；针对此类患者目前尚缺乏安全有效的治疗手段。因此，寻找一种有效可行及副作用小的治疗方法是目前临床研究的热点。

随着肿瘤微无创技术发展，肿瘤热疗已成为继手术、放化疗和生物免疫治疗之外的又一种疗效明确的治疗方法[6]。近年来，微波热疗技术因其疗效好、副作用小及适应证广而在临床应用越来越多。微波热疗仪以非电离辐射产生高能热能，穿透组织将足量的热能定向传递到肿瘤靶病灶，并维持高效的肿瘤细胞杀伤温度，但基本不影响周围组织或器官，并不会导致皮肤烧伤等不良反应[7-9]。微波热疗可使靶病灶局限在特定的辐射范围内，具有产热部位明确，热量均匀分布等特点[10]。

腹腔灌注化疗可以使化疗药物在腹腔内肿瘤局部达到较高浓度,尤其适用腹腔广泛转移伴有腹水的肿瘤患者；通过微波热疗又能使化疗药物快速渗透至肿瘤内部，使其产生的热量抑制肿瘤细胞的DNA修复来增强化疗药物的敏感性，又可通过抑制P糖蛋白表达来减少相关化疗药耐药性的发生[11]。热疗与化疗联合可覆盖肿瘤病灶的全部；不仅可以增强药物对肿瘤组织的穿透力，而且可以降低化疗药物的不良反应。研究表明，热疗时体表温度至41～ 42℃，可使肿瘤内部的温度达到44～45℃，持续60min以上能够杀伤肿瘤细胞；还可以明显增强部分化疗药物的杀灭肿瘤效果[12-13]。国内有学者认为，腹腔灌注化疗和肿瘤热疗有协同作用，其中顺铂腹腔化疗与肿瘤热疗联合效果最佳[14]。本研究中58例患者运用顺铂腹腔灌注化疗联合微波热疗治疗腹水的有效率达到了74.14%，在疗效上明显优于单用顺铂组(60.78%)；且联合治疗组在6、12、24个月生存率均优于单纯腹腔化疗组；还有联合治疗组KPS评分的稳定率高达77.59%，较单用顺铂组有明显优势，也证明了联合微波热疗可使患者的生活质量明显提高。因此，顺铂腹腔化疗联合微波热疗在晚期胃肠道肿瘤并发腹水的患者中有着良好的疗效。另外，顺铂腹腔化疗联合微波热疗可明显缓解肿瘤或腹水引起的相关症状如恶心、呕吐，疼痛及胃肠不适症状。本研究中两组病例的不良反应发生率经统计学分析无明显差别，故顺铂腹腔化疗联合微波热疗不增加不良反应。这可能与腹腔灌注以后，药物大量存留在腹腔，释放到血流中药物含量减少，浓度降低,使全身不良反应减轻[15]。

本研究中使用的最新一代微波热疗机采用先进的均匀场技术，微波直接照射病灶，达到体外加温，加温均匀迅速。综上所述，肿瘤深部微波热疗作为一种无创、绿色和有效的治疗方法,联合腹腔灌注化疗后在增强化疗的抗肿瘤效应的同时，并不增加骨髓抑制作用。本研究为晚期消化道肿瘤伴有腹水患者提供了一种较好的综合治疗手段，值得临床推广运用。