调节型双通道空肠间置代胃术重建消化道对胃癌患者全胃切除术后近期血钙水平的影响

明锐，姜淮芜，，陈进，周航宇，肖国

1 川北医学院，四川南充637000；2 四川绵阳四〇四医院；3 西南医科大学

目前，在胃部分切除的减肥手术相关研究中发现，不同的消化道重建方式对患者术后多种营养元素的代谢有不同程度地影响，可导致患者术后出现一些并发症，对患者术后的生存质量产生重要影响[1]。但是，关于不同消化道重建方式对全胃切除胃癌患者术后营养元素影响的研究较少。Roux-en-Y食管空肠吻合术(RY)、调节型双通道间置空肠代胃术(a-DJI)是临床常用的消化道重建方式，后者是在功能性间置空肠代胃术的基础上改进而来。钙元素是人体内重要的微量元素之一，除参与骨代谢外还发挥着许多重要的生理功能[2]，血钙水平异常可能会影响患者术后的生存质量。本研究观察了以a-DJI进行消化道重建对胃癌患者全胃切除术后近期血钙水平的影响，并为术后是否需要补钙提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经四川绵阳四〇四医院医学伦理委员会批准，收集2015年4月～2018年4月于本院拟行全胃切除术的患者。纳入标准：①年龄18～80岁；②术前病理明确为胃癌；③术前未进行放化疗；③术前无影响患者消化、吸收的内外科疾病；④拟行全胃切除术和消化道重建术；⑤手术均由同一外科小组完成；⑥术后随访期内均未给予补钙及补充维生素D；⑦手术前后生活习惯没有变化，饮食正常；⑧研究知情并签署同意书。排除标准：①合并糖尿病、甲亢等基础代谢病；②有胃肠道手术史；③术后发生吻合口狭窄等影响进食的并发症；④哺乳期妇女及孕产妇。共纳入胃癌患者60例，根据术中消化道重建方式不同分为观察组35例和对照组25例；观察组男23例、女12例，年龄(64.24±9.32)岁，BMI(23.4±1.11)kg/m2，血红蛋白(118.09±10.3)g/L，血清白蛋白(30.83±1.02)g/L，肿瘤病理分期Ⅱ期14例、Ⅲ期21例；对照组男15例、女10例，年龄(65.61±7.98)岁，BMI(23.79±1.56)kg/m2，血红蛋白(118.00±9.15)g/L，血清白蛋白(30.52±1.04)g/L，肿瘤病理分期Ⅱ期8例、Ⅲ期15例；两组性别、年龄及术前血红蛋白、血清白蛋白、肿瘤分期具有可比性。

1.2 消化道重建方法 两组均在全身麻醉下行全胃切除术，观察组和对照组分别采用a-DJI、RY重建消化道。观察组于全胃切除后，在距Treitz韧带约25 cm处，将空肠在结肠前上提与食管进行侧端吻合；距此吻合口远端35 cm处，将十二指肠与空肠进行端侧吻合，再将距Treitz韧带10 cm的近端空肠与距十二指肠吻合口远端约5 cm的空肠行Braun吻合；在十二指肠吻合口与Braun吻合口之间的5 cm空肠做一纵向切口，以此为缩窄缝合部位，并由此切开处置入吻合器枪身完成上述所有吻合；然后缝合纵向切口，使其自然完成肠管缩窄；最后，于食管吻合口与Braun吻合口之间的输入袢肠管5 cm处，用丝线适度结扎以防术后输入袢肠管再通。对照组全胃切除后，在距Treitz韧带15～20 cm处切断空肠，在结肠前将远端空肠提起并与食管下端进行端侧吻合；将近端空肠与远端空肠在距食管空肠吻合口下40 cm处进行端侧吻合，将十二指肠近端关闭。

1.3 血钙检测方法 分别于术前及术后1、3、6、9、12个月时，取空腹外周静脉血5 mL,外送至四川金域医学检测中心测定。采用电感耦合等离子体质谱仪(ICP-MS，7700型号)，以质谱法检测血清钙水平。血钙正常值46.0～84.0 mg/L。

2 结果

最终57例患者完成研究，3例失访，其中观察组于术后3个月失访1例，对照组分别于术后6、9个月各失访1例。

2.1 两组手术前后血钙水平比较 与术前比较，术后两组血钙水平均持续降低(P均<0.05)，且观察组高于同时点对照组(P均<0.05)，但两组血钙总体水平仍处于正常范围。见表1。

表1 两组手术前后血钙水平比较

2.2 两组不同性别、年龄患者手术前后血钙水平比较 不同性别同年龄段两组血钙水平差异均无统计学意义，同性别年龄>60岁者观察组术后各时点血钙水平均高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组不同性别、年龄患者手术前后血钙水平比较

3 讨论

钙元素在人体内发挥着重要生理功能，其代谢平衡对人体的健康有重要作用。血钙包含游离钙和结合钙，其中以蛋白质结合形式存在的结合钙占结合钙总量的80%，而结合钙占钙总量的40%～50%。钙在消化道的吸收主要通过维生素D调节[3]，还与年龄、活动量等有关[4]。有研究表明，胃肠道手术是除糖尿病、甲状旁腺功能异常等因素外导致钙代谢异常的重要因素之一[5,6],且不同消化道重建方式对钙的代谢影响程度不同。

本研究结果显示，两组术后近期血钙水平均持续下降，但总体仍处于正常水平，可能是血钙与骨骼中的钙互相调节所致。当血钙降低时，骨骼中的钙与血钙不断交换，以保持血钙的稳定性及骨骼中钙的需要；但是，随着患者术后生存期延长，可能因两者交换无法维持平衡而导致血钙水平降低甚至出现代谢性骨病[7]。本研究还发现，对照组下降趋势较观察组更明显，说明a-DJI消化道重建术较RY消化道重建术更有利于血钙水平的恢复；进一步按性别、年龄进行分层分析后发现，两组术后血钙水平变化与性别无明显关系，而与年龄有一定关系；在年龄≤60岁时，两组血钙水平基本一致；但当年龄>60岁时，观察组术后各时点血钙水平高于对照组。这说明患者术后血钙水平恢复与性激素关系不大，而与年龄关系明显，可能与老龄患者肠道功能减弱有关，但a-DJI消化道重建术对老龄患者术后血钙水平恢复更有优势。这是因为与RY消化道重建术比较，a-DJI消化道重建术保留了十二指肠，而十二指肠及近端空肠是钙及维生素D的主要吸收部位[8]。

研究表明，钙在十二指肠中主要以主动转运及被动吸收的方式进行吸收，主动转运主要通过钙三醇调节，被动吸收主要依靠十二指肠上的钙离子通道。钙三醇通过结合肠道内壁维生素D结合蛋白促进钙在肠道的主动吸收、转运[9]，而胆汁、胰液能促进维生素D2及维生素D3的吸收。a-DJI消化道重建术保留十二指肠通道，当食物通过十二指肠时刺激十二指肠黏膜神经，可促进胰液及胆汁分泌[10]；而且，保留十二指肠有利于脂肪的吸收，有利于钙三醇的形成，从而更好地促进钙离子吸收。a-DJI消化道重建术保留十二指肠通道，也就是保留了十二指肠内的钙离子通道，有助于钙的被动转运，从而增加钙的吸收。

研究发现，消化道重建术后血钙水平下降还与胃容量缺失、胃肠道生理环境变化、患者术后饮食生活习惯改变等有关。相较于RY消化道重建术，a-DJI消化道重建术保留了十二指肠通道，保持了小肠的连续性[11]，更符合生理状态，有利于肠道功能保留，术后发生反流性食管炎、倾倒综合征等并发症概率更低[12]。这使得a-DJI消化道重建术患者胃全切术后的饮食可尽可能接近正常，对钙的吸收更有利；且营养状态改善后，有助于患者术后日常活动的恢复，适当的体力活动及日光照射有助于维生素D及钙的吸收。另外，保留十二指肠通道对消化道结构功能保存较好，对维持消化道酸碱平衡更有利，从而增加钙及维生素D的吸收和转运[13]。

综上所述，消化道重建对胃癌患者全胃切除术后钙的吸收有重要影响，而a-DJI消化道重建术的影响小于RY消化道重建术；因此，临床中对此类患者术后应定期监测血钙水平，给予及时补充钙剂，尤其是年龄较大的患者，以减少钙代谢异常导致的代谢性骨病等并发症的发生，有助于提高患者术后生存质量。本研究的局限性在于随访时间较短，样本例数较少，未对患者进行统一的饮食指导，且未监测影响钙代谢的相关激素等，将来还需进行更严格、更大样本及更长时间的随访加以验证。