胆总管结石术后并发T管十二指肠瘘1例报告

南京医科大学附属淮安第一医院肝胆胰外科 金 铨，徐建波，祁付珍

患者男，51岁，因“反复中上腹胀痛1月余”入院。患者1个月前突发中上腹胀痛，呈持续性，无恶心呕吐，伴腹泻、发热，体温最高达39℃。于外院就诊，查上腹部CT示胆囊结石、胆管结石、胰腺炎。血清淀粉酶4 300 U/L，以“胆源性胰腺炎、胆管结石、胆囊结石”收入当地医院。予以禁饮食、静脉补液、抗感染及抑制胰酶等对症处理后症状缓解。2周后为求进一步诊治转入我院。补充病史:患者10年前曾患“左肾透明细胞癌”，行“左肾切除术”。查体:未见明显的胃肠型，右侧中上腹见纵行切口，全腹未及明显包块，中上腹压痛(＋)，反跳痛(-)，肝脾无明显肿大，肋下未触及，肠鸣音约2次/min，移动性浊音(-)。辅助检查:白细胞计数 12×109/L，C反应蛋白 165 mg/L，中性粒细胞百分比 61.3%，总胆红素 80.4 μmol/L，直接胆红素56.3 μmol/L，淀粉酶224 U/L。综合患者病史、查体及辅助检查，考虑诊断为:(1)急性胰腺炎；(2)胆总管结石；(3)胆囊结石。入院后4 d行腹腔镜下胆总管切开取石＋胆囊切除＋胆道镜探查＋T管引流术。手术顺利，患者术后1周逐渐康复，要求携带T管出院。术后1个月，患者因两次解柏油样便前往当地医院，查胃镜示:十二指肠球部管状结构滞留并溃疡形成，慢性浅表性胃窦炎。T管造影示:T管下端造影剂渗漏，十二指肠造影剂渗漏，胆总管下端通畅(图1)。患者遂来我院就诊，辅助检查示:白细胞计数 6.84×109/L，红细胞计数 3.04×1012/L，血红蛋白94 g/L，直接胆红素0 μmol/L，间接胆红素12.80 μmol/L。 综合患者病史、查体及辅助检查诊断为:(1)上消化道出血；(2)T管十二指肠瘘；(3)胆总管结石术后。经消化科、胃肠科、肝胆外科等多学科讨论后认为T管长臂(即引出体外部分)中上段与十二指肠壁反复摩擦致十二指肠破裂，T管长臂进入十二指肠。患者目前一般情况稳定，T管造影提示胆管通畅，胃镜未见明显活动性出血，可予以保守治疗。因此予以禁食、止血、抑酸护胃、预防性抗感染等对症处理，2 d后拔除T管。继续治疗2周无明显不适，复查MRCP无明显异常后出院(图2)。出院后1个月复查胃镜示:原瘘口愈合。

讨 论 胆总管切开取石术后并发T管十二指肠内瘘是非常罕见的疾病。查找国内外文献与资料，罕见类似报道。通过本例患者的诊断与治疗，笔者认为本病发病原因可能为术中T管长臂残留于腹腔部分过长，解除气腹时未充分拉直，腹腔中弯曲的T管长臂滑脱压迫十二指肠，使肠黏膜血运差及反复摩擦形成慢性炎症最终引起内瘘[1]。本病临床表现可能类似于胆总管十二指肠瘘，多为低热、上腹隐痛、便血等[2]。如患者T管窦道形成不完整时可诱发胆汁性腹膜炎。对于此罕见并发症如何处理，我们认为应积极完善T管造影、胃镜了解内瘘情况；为了解瘘道的走行或开口等具体情况，必要时可行ERCP。由于T管存在，胆道的通畅及瘘道相对完整。因此对于仅以腹痛、消化道出血为主要表现的患者，主要以禁 食、抑酸、止血等保守治疗为主。T管造影提示胆道通畅及胃镜下无明显活动性出血时，可拔除T管。拔除T管后建议继续禁食1周，以促进瘘口愈合。对于出血难以控制、腹膜炎症状明显或内科保守治疗无效者，我们认为及时的外科处理是必要的，可行单纯的十二指肠修补或胆肠吻合术。

图2 T 管下端造影剂渗漏，十二指肠造影剂渗漏，胆总管下端通畅

图2 胆囊切除术后，胆管轻度扩张，无明显充盈缺损，胆总管下端通畅

结合胆总管手术的经验，我们认为可通过以下措施减少本病的发生:(1)认真掌握T管置入的适应证，做好术前评估。术中操作困难应及时中转开腹，避免在视野不清的情况下盲目行T管引流术；(2)胆管切开部位不宜过低，T管剪裁时置入胆管两端不宜过长；(3)手术结束前解除气腹时应仔细观察T管位置及状态，避免T管在腹腔扭曲压迫十二指肠，造成十二指肠局部长期摩擦，缺血坏死形成内瘘；(4)关腹前可将大网膜包绕于T管周围，避免与周围组织直接接触；(5)对于明确无胆管结石残留及无需再行胆道镜检查的患者，T管留置时间不宜过长。

综上所述，T管十二指肠瘘为胆总管切开取石术后罕见并发症。对于怀疑T管十二指肠瘘的患者，可通过T管胆道造影及胃镜明确诊断。一旦确诊，由于T管窦道的存在，可优先采取保守治疗。