肾积水程度与经皮肾镜碎石取石术术后出血的关系

张加桥 余虓 胡恒龙 卢俊霖 许楚瓯 杨为民

经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是目前治疗较大或复杂上尿路结石的金标准。出血是PCNL术后最常见的并发症之一[1]。关于肾积水程度与PCNL术后出血的关系，不同经验的泌尿外科医师可能对此存在不同认知。我们对肾积水程度与PCNL术后出血的关系进行了研究。

对象与方法

一、对象

2018年9月～2020年4月我院收治的上尿路结石病人133例。根据病人术前肾积水的有无及程度，我们将133例病人分为3组：A组49例，为无积水或轻度积水组；B组37例，为中度积水组；C组47例，为重度积水组。3组病人年龄、性别、BMI、左/右侧、同侧手术史、结石直径等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：单纯输尿管上段结石、肾盂输尿管连接处结石或肾盂结石；或上述结石合并一处<1 cm的下盏结石，且符合PCNL手术指征。排除标准：合并凝血功能障碍，合并明确的肾脏或脊柱畸形。术前服用阿司匹林病人停药1周后行手术治疗；术前若必要则予以低分子肝素桥接治疗。

二、方法

1.手术方法：手术均采用超声引导下穿刺，均由有经验的医师主刀完成。对于无积水或轻度积水病例常规行人工肾积水，对于中度或重度积水病例，根据术中具体情况决定是否进行人工肾积水。超声引导下穿刺目标肾盏，置入J形导丝，采用筋膜扩张器扩张，常规建立20F通道。常规采用输尿管镜配合钬激光进行碎石。术中避免过度撬动镜体及损伤输尿管及肾盂黏膜。术毕常规留置18F肾造瘘管及输尿管支架管。

表1 各组病人一般资料比较

2.观察指标：肾积水分度依据：由2名泌尿外科医生及1名放射科医生共同判读术前CT影像，以超过半数意见为最终结果。具体标准：无积水指肾盂肾盏均无明显扩张；轻度积水指肾盂有扩张但肾盏无明显扩张，或肾盏轻度扩张但肾乳头形态仍较容易辨认；中度积水指肾盂肾盏均明显扩张，肾盏杯口消失；重度积水为肾盂肾盏明显扩张成囊状改变，可伴肾实质明显变薄。同侧手术史的定义：既往曾行同侧肾脏、输尿管或腹膜后开放或腹腔镜手术，包括PCNL，但不包括既往同侧的输尿管镜手术。明显出血并发症：仅统计Clavien分级2级及以上出血并发症；主要包括术后出血需要行肾造瘘管夹闭、膀胱冲洗、膀胱镜冲血块、输血、血管造影或栓塞止血等。出血相关不良事件定义：发生明显出血并发症或虽未发生明显出血并发症但术后血红蛋白较术前下降≥15 g/L。入院后术前查血常规即为术前血红蛋白，术后血红蛋白常规以术后第一天早晨测量的血红蛋白为准(若之后多次复查血常规，则以最低一次血红蛋白为准)，术后血红蛋白下降情况为术后血红蛋白减去术前血红蛋白的差值。手术时间以麻醉好后开始手术操作至缝合皮肤为止。结石清除率以4周后复查的腹部平片或泌尿系CT平扫结果为判断依据，影像学上提示结石碎片完全清除或残留碎片直径<0.4 cm认定为完全清除。

三、统计学处理

结果

1.所有手术均顺利完成，术中均无严重并发症发生导致手术提前终止。3组病人手术时间、住院时间、结石清除率等指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.A组及C组中分别有1例及6例病人术前曾服用阿司匹林，B组病人术前均无服用阿司匹林史。该7例病人术后均未发生明显出血相关并发症。A组中有3例发生明显出血，其中2例应用止血药、夹闭肾造瘘管以及膀胱冲洗对症处理后好转，未予输血治疗(Clavien分级3A)，另1例病人接受了血管造影及栓塞治疗(Clavien分级3B)。B组所有病例术后均未出现明显出血。C组中4例病例术后出现了明显出血，其中2例接受输血治疗(Clavien分级2)；1例病人予以止血药及夹闭肾造瘘管处理(Clavien分级3A)；1例病人行血管造影及栓塞治疗(Clavien分级3B)。3组病人发生出血相关不良事件的例数分别为10例、2例、12例。B组出血相关不良事件发生率低于A组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表3 术后发生出血相关不良事件多因素Logistic回归分析

表2 不同亚组术后明显出血并发症及出血

3.进一步将可能影响术后发生出血相关不良事件的因素，如年龄、性别、是否服用抗凝药、既往同侧手术史、BMI、结石最长径、积水程度、术前血红蛋白水平等纳入多因素回归分析，结果显示，中度肾积水及术前血红蛋白水平是术后出血相关不良事件的独立影响因子。见表3。

讨论

经皮肾镜技术发明至今已有40余年，但由于其本身的特点，出血几乎不可避免，大部分病人出血表现轻微，不需特殊处理，小部分较严重出血病人可能需输血、介入栓塞等治疗[2]。目前认为，影响经皮肾镜术后严重出血的可能因素包括穿刺通道正确与否、结石复杂程度、既往同侧手术史、肾脏结构异常等[3-6]。

鉴于超声引导下穿刺相对于X线引导的优势[7]，我国更多的采用超声引导下经皮肾镜手术。从临床经验及手术角度而言，肾积水程度对超声引导下的PCN穿刺以及扩张都可能起到了重要潜在影响；进而推测，肾脏积水程度与PCNL术后出血可能存在一定关联。

目前，对于肾积水分度有多个分类系统，目前尚无同一标准。根据病人术前CT平扫的表现对肾积水的程度进行描述性分类，该分类最早是根据尿路造影的影像表现而制定，虽然已有多年历史，但目前临床上仍在使用[8-9]。

本组病例均相对简单，总体结石清除率达到98.5%(131/133)。选择本组病例是尽可能排除结石较复杂、分布广泛，导致过度撬动镜体或长时间碎石时损伤黏膜导致的出血等情况。通常选择穿刺的目标肾盏以中盏、中上盏或上盏为主，一般避免选择下盏，因为穿刺下盏在进入输尿管上段时相对更困难，不利于处理输尿管上段结石以及术中留置双J管。同时我们穿刺的原则是力求做到经穹窿穿刺和盏颈同轴，以避免因通道建立不当引起的出血[10]。

本研究结果显示，明显出血并发症发生率较低，全部分布在无积水或轻度积水组和重度积水组；而中度积水组病人术后无一例出现明显出血。鉴于该组病例总的明显出血并发症发生率较低，为进一步探索肾积水程度与PCNL术后出血的关系，我们引入了出血相关不良事件这一概念。结果显示，无积水或轻度积水组和重度积水组出血相关不良事件发生率要明显高于中度积水组。进一步的多因素回归分析也显示，中度肾积水是PCNL术后出现出血相关不良事件的独立影响因素；即相较于无积水或轻度积水组以及重度积水病人，中度肾积水病人PCNL术后最不易发生出血相关不良事件。上述结果的原因可能为对于无积水或轻度积水组病例(即使采用人工肾积水，仍有一部分病人集合系统仍扩张不明显)，精准的穹窿穿刺以及通道扩张都相对较难(非常有经验的医生例外)；同时对于人工肾积水不明显的肾盂结石病人，穿刺时很多情况下是对结石的高峰穿，其对应的可能是穹窿，亦可能不是；同时，因集合系统空间较小，在无X线监视下进行扩张对术者的经验手感要求较高，否则容易出现扩张过深或过浅等情况。中度积水时，肾盂肾盏均明显扩张，真正的穹窿穿刺容易实现，扩张时深度也相对无积水或轻度积水更容易掌握。重度积水时，穿刺扩张均比较容易，但是对于肾盏明显变形甚至消失病人而言，真正的穹窿部反而不易辨认，也不易定位到真正的相对无血管区，可能无法做到穹窿穿刺及乏血管区穿刺。同时肾积水重表明该肾脏病理损伤较重，亦可能导致术后出血较多。

多因素分析结果表明，术前血红蛋白水平是出现出血相关不良事件的独立影响因素。该结论较容易理解，即病人术前血红蛋白越低，血容量越低，术后因出血导致血红蛋白明显下降、需输血以及DSA的可能性越大。

本研究为单中心的回顾性研究，病例数有限，所得结论只能针对特定大小的通道；肾积水严重程度划分不可避免带有一定主观性。另外，还有一些可能影响出血的因素无法纳入，如术中有无操作失误，部分病例可能存在潜在的未发现的肾脏血管及解剖异常等。

综上，本研究在一定程度上探讨了肾积水程度与PCNL术后出血的关系，对于经皮肾镜手术的实践开展、优化改进具有一定指导和启示意义。以后还需要前瞻性、大样本临床研究进一步明确肾积水程度对PCNL手术及术后出血的影响，并提出针对性的应对策略。