居家养老服务质量：概念辨析、评估进路与政策因应

王锴

一、研究缘起

党的十九大报告指出，中国特色社会主义发展进入新时期，经济由高速增长转向了高质量发展。这意味着“高质量”将成为我国在今后相当长一段时间内经济和社会发展的核心动力。在民生保障领域中，自2002年大连市率先开展居家养老服务的尝试以来，全国各地面向居家养老服务的社区建设兴起，居家养老服务机构和日间照料设施不断涌现（毛佩瑾，2019：65），不论是城市还是农村，都广泛开展了居家养老服务（青连斌，2016:85），居家养老服务实现了“从无到有”。但另一方面，居家养老服务在实践中也暴露出供给上的低水平、低效率和不均衡、不充分等问题，体现为服务内容简单、设施简陋、专业化程度低等（白维军，2019：222-228）。“高质量”发展理念下，如何推动居家养老服务质量提升，实现“从有到优”的转变，解决制度扩面过程中产生的重数量、轻质量问题（韩艳，2015：42-48），将是我国居家养老服务今后发展的主要方向。

2013年以来，我国相继出台了《关于推进养老服务评估工作的指导意见》和《关于加强养老服务标准化工作的意见》等政策文件，明确了规范养老服务质量的工作任务。2019年国务院颁布《关于推进养老服务发展的意见》，进一步强调需要促进养老服务高质量发展，提升养老服务供给能力。2020年民政部出台《关于加快实施老年人居家适老化改造工程的指导意见》，提出以需求为导向，推动各地改善老年人居家生活照护条件，增强居家生活设施安全性、便利性和舒适性，提升居家养老服务质量。相关文件的出台标志着国家对养老服务质量的重视，然而在具体措施和实施细则上目前仍缺少明确的要求。

在高质量发展要求下，国内学界对居家养老服务质量概念解构和实证检验进行了初步研究。相关研究大多以美国服务质量管理组合PZB（Parasuraman,Zeithaml,Berry）提出的SERVQUAL 模型为分析基础（Parasuraman et al，1985:41-50）。如章晓懿等（2011）立足居家养老服务中助洁、助餐、助医和康乐四个方面，将质量拆解为可靠性、保证性、响应性、可感知性和移情性五个维度，并对老年人主观感知进行评价；杨波等（2017）从有形性、可靠性、及时性、移情性、易用性五个维度对智慧居家养老服务质量进行了主观测量。廖楚晖等（2014）利用物质条件、生活服务和精神慰藉的满意度来测量居家养老服务的质量。

但PZB 的模型在最初构建时只涉及银行、信用卡、设备维修和保养、长途电话四类服务，对于居家养老服务而言未必具有适用性。可以说，目前已有研究侧重于居家养老服务质量评估的“方法论”运用，而缺少居家养老服务质量的“本体论”演绎。关于何为居家养老服务质量？其内容包括哪些？高质量的标准为何？如何测量？等一系列基础性问题仍有待回答。基于此，本文从概念本身出发，演绎居家养老服务质量的多维框架。借助增能理论，提出高质量居家养老服务的价值内涵。以居家养老服务质量评估的标准化和满意度两条进路，探讨统合“主观-客观”的居家养老服务质量评估方法，从而构建居家养老服务高质量发展的政策体系。

二、从质量到居家养老服务质量：一个概念化演绎

质量（quality）在《汉语辞海》中被解释为“事物、产品或工作的优劣程度”。国际标准化组织（ISO）将质量定义为“一组固有特性满足要求的程度”（秦现生，2008：25）。对产品来说，质量是其内在固有性质，不因生产者或使用者而转移。因而产品质量是相对客观稳定且可通过外部感知获得的。这一固有属性有多种外在表现，例如汽车质量是由发动机质量、离合器质量、底盘质量等共同构成的。它们反映了产品在具体功能上的优劣，依此可以判断该产品质量的高低。

对服务质量的关注最初来自市场营销学。“现代营销学之父”Philip·Kotler 认为服务具有无形性、不可分离性、差异性、不可储存性的特点（菲利普·科特勒，1999：630）。芬兰学者Gronroos 概括出服务（1）是由活动或一系列活动所构成的过程；（2）具有一定程度的生产与消费的同时性；（3）顾客以合作生产者的身份或多或少地参与服务的生产过程（克里斯廷·格罗鲁斯，2019：30）。这意味着服务质量相对于产品质量具有特殊性。在此基础上，Gronroos 指出服务质量是一种感知质量。其外在表现包括“技术质量”（technical quality）和“功能质量”（functional quality）。前者表示消费者具体得到了什么服务（what）。后者是指这一服务如何得到（how）（Gronroos，1984：36-44）。该分类奠定了后续服务质量研究的基础。PZB 将服务过程的质量具体拆分为可靠性、回应性、安全性、移情性和有形性五项内容。此外，Brady 认为，服务质量包括结果质量、互动质量和物理环境质量（Brady &Cronin，2001：34-49）。朱沆等认为，服务由人力+物质构成，服务质量包括服务人员服务的质量和服务场地与设备的质量，并依此概括出服务质量包含环境质量、技术质量、感情质量、关系质量和沟通质量（朱沆等，1999：3-5）。由此可见，服务质量最大特点在于它是一个动态过程。如果说产品质量的本质是其内在固有属性，那么服务质量则将其拓展为“固有+动态”两项内容。

20世纪70年代，在新公共管理改革运动推动下，服务质量概念被引入政府管理中，成为公共服务改革的重要内容（Pollitt，1995：133-154）。新公共管理强调建立顾客导向的企业型政府，运用商业服务中的质量管理方式管理公共服务。对此，新公共服务理论代表学者Denhardt 夫妇反驳道，政府应当将服务接受者当作公民，而非顾客。不同于私人部门提供的服务，公共部门提供的服务具有公共性特点，包括服务的公正、公平、回应性、尊重、授权等内容（珍妮特·登哈特、罗伯特·登哈特，2014：149）。公共服务的目的是满足公共需求，实现公共利益。这一论断将公共服务与商业服务区分开来。

相较商业服务，公共服务具有较强的目的性和突出的需求导向，公民的实际服务要求是公共服务质量改进的基本推动力（陈振明，2017：4），这意味着在服务生产之前即有着明确的供给对象和目的。而商业服务却可以在市场上待价而沽，寻求服务消费者。消费者根据自我需要选择购买服务，服务对个人需求满足的结果并不能作为商业服务质量维度，因为它是由消费者购买行为所影响的。但公共服务中公民相对缺少选择性，例如道路绿化服务的提供，使整个城市中的市民无论接受与否，都共同享受。由于缺少了个体选择性，使得公共服务的提供需要更加关注服务提供后的结果（是否满足了公共需求）。因此，公共服务质量不仅包括提供了什么服务和如何提供服务，还包括对服务结果的考量。

居家养老服务属于社会服务中的一项具体内容，相比于公共服务而言，社会服务所指更加具体。通常指的是对有特殊需要的个人，尤其是弱势群体提供的具体服务。包括基本养老服务、社会福利服务、社会救助服务、优抚安置服务等（岳经纶，2010：62-65）。DeHoog直接将社会服务表述为“软”性公共服务，以区别于国防服务、道路修建等“硬”性公共服务（DeHoog，1984：10）。总体而言，居家养老服务相比于一般公共服务具有以下三项特点：一是服务对象为弱势群体，对服务的选择、影响和表达能力较弱。二是服务具有价值取向。社会服务中包含着团体价值、社会补偿、公民权等理念。服务不仅为了满足公共需要，还为了解决社会问题，并事关服务对象的尊严、公平和信任。三是服务具有公益性，即对老年人来说，服务应是可及且可得的。可及是指服务对象能够很方便获得服务，可得是指服务是无偿或价格低廉的（林闽钢，2014：7-11）。这三点构成了社会服务不同于一般公共服务的“社会属性”。居家养老服务在服务对象、服务内容、服务追求、服务环境、服务主体、测量特征、服务输出、利益相关者等方面与一般服务有明显区别（李文军，2017：125）。使得居家养老服务质量内涵更加丰富且复杂。

社会服务质量研究中引用最多的是Donabedian提出的“结构-过程-结果”（Structure-Process-Outcome）三维框架（Donabedian，1992：356-360）。Donabedian 将结果区别于服务产生的所有后果（consequence），以医疗照顾服务为例，他将结果定义为“健康状态的变化，与未来健康状态相关的知识或行为的变化，以及对照顾服务的满意度。”但反对观点指出，Donabedian 的划分混淆了结果与目标。上述分析范式的假设是对健康的改善，是服务追求的目标。但正如有些病人通过服用减肥药、避孕药以损害健康的方式，获得工作上、生活上的好处。不能仅仅认为护理服务的目标就是改善健康结果，相反，护理服务应服务于个人整体最大利益（Reinharth，1989：1151）。

实际上，Donabedian 分析框架中的“结果”是指与结构和过程紧密相关的、直接表现出的状态。这是一种基于服务接受者角度的狭义界定。而其反对意见则是对结果的广义界定。即不仅关注直接关联的状态改变，还关注服务产生的影响。本文认为，居家养老服务的社会属性，使得对其质量的界定不能够局限于狭义的“结果”，而应扩展至服务的影响。

图1 ：居家养老服务质量的概念表述

综上，从质量、服务质量、公共服务质量到居家养老服务质量，这是一个概念内涵不断缩小，而概念外延不断扩大的过程（见图1）。居家养老服务质量内涵是居家养老服务在其功能和目的上的优劣。可以表现为：（1）服务内容的优劣；（2）服务过程的优劣；（3）服务结果的优劣；（4）服务影响的优劣。上述四个方面构成了居家养老服务的总体质量。

三、增能视角下高质量居家养老服务体系构建

美国质量管理专家Philip 把质量概括为“产品符合规定要求的程度”（菲利普·克劳斯比，2007：4）。离开了要求，质量则无从谈起。居家养老服务质量包括内容、过程、结果和影响四个维度。而每个维度的高质量要求，或者说各质量维度何为“优”，何为“劣”，反映了服务评价者的主观追求和价值取向。对要求的判断，或者说对“好坏”的认定是一个价值判断，需要有相应的理论基础。本文认为，老年人居家养老服务需要来自权能缺失，而增能理论可以作为服务质量价值判断的理论阐释。

（一）老年人“双重权能缺失”（王锴、林闽钢，2019：5-12）

所谓权能（power）就是为了自己的利益对影响自己生活空间的力量施加影响的能力。反之，权能缺失（powerlessness）就是没有施加这种影响的能力（Pinderhughes，1983：331-338）。现代社会中，老年人因年龄的增长，身体机能和自我意识出现自然衰退，造成自我权能的客观缺失。另一方面，社会的快速发展又使得老年人无法适应科学技术的发展，所带来的生活和交往方式的改变，出现自我权能的相对缺失。

1.客观权能缺失。客观权能缺失是指由于年龄的增长，造成的老年人自我身体和意识的客观衰退。1961年，Cumming 和Henry 提出了老年撤离理论（Disengagement Theories），这一理论的基本前提：年老是不可逆的，衰老不可避免。人的能力（包括与亲朋好友接触的能力），会随着时间的推移而下降。（Cumming&Henry，1961：727）。因此，老年人的“撤离”：一方面是身体机能的衰退，本文将其称为外部控制力的下降。另一方面，随着年龄增长，老年人自身情绪和态度也发生了变化，变得消极和低落，老年人没有能力，更没有意愿参加到社会活动中去。也即内部控制力的下降。

2.相对权能缺失。撤离理论在一定程度上反映了老年人面对的事实，但其理论假设是静止的而非动态的，它忽略了社会变化所造成的后果（Arnold，1962：359-360），将老年人自身权能的缺失全部归结为不可逆的年龄增长本身。随着社会的进步，使老年人所具备的知识技能以及生活交往方式无法与现代社会相适应，老年人在现代社会中的实际控制力下降。这一后果的产生源自社会变化所产生的相对后果，可称之为相对权能缺失。老年人相对权能缺失只有在工业化以来的现代社会中才有可能出现，特别是进入到信息技术加速发展的今天则更加突出，老年人过往的经济知识和行为习惯无法与现代科技社会相适应。与客观权能缺失不同，相对权能缺失的参照对象并非是自我年轻时的状态，而是所处社会中同一时期的年轻人。

老年活跃理论（Activity Theory of Ageing）认为，老年人的身体机能下降虽是不可逆的，但老年人可以通过积极学习参与到社会活动中去。有研究进一步指出，不同地区和不同阶层的人的参与状况是不一样的，发达国家的老年人总体在社会参与上的表现较好（Asiamah，2017：3）。

（二）居家养老服务多维质量体系

美国学者Solomon将增能划分为三个层次，一是在早期家庭生活中得到的自我信心和能力的提升；二是在社会交往中个人能力和欲望的提升；三是能够接受并良好地扮演社会角色。这三个层次存在逻辑上的递进关系（Solomon，1987：81）。Gutierrez 进一步认为增能实践可以发生在个体自身、人际关系和制度三个层面（Gutierrez，1995：229-237）。居家养老服务质量包含服务内容、过程、结果和影响四个维度，而四个维度的优劣取决于各个维度增能效果的高低。结合老年人双重权能缺失，本文将老年人增能效果从总体上划分为三个层级（外部控制力层级、内部控制力层级、人际交往与社会参与层级），作为各个维度质量要求和判断依据，表征在各维度中如图2所示：

1.服务内容。反映服务项目及其内容设计的优劣，依据增能层次的划分，服务内容包括三个层次：第一，生活照护服务：主要满足老年人客观权能缺失所造成的外部控制力下降问题。以生活照顾和家政服务为主，如助餐、助洁、助浴、助行、助急等，辅之以卫生护理、药物管理等基础护理服务，实现老有所养；第二，精神照护服务：主要满足老年人客观权能缺失造成的内部控制力下降问题。一是涉及老年人情感慰藉、心理疏导、聊天与陪伴等，以帮助老年人缓解孤独寂寞心态，提升生活信心。二是涉及老年人文化娱乐服务，包括陪同参与文娱活动、体育锻炼、或帮助培养兴趣爱好等。三是对有需要的老年人提供婚姻介绍、家庭重组等相关服务，满足老年人晚年情感需要。通过精神照顾服务实现老有所乐、老有所爱；第三，社会融入服务：主要满足老年相对权能缺失造成的无法融入现代社会的问题。服务内容包括老年教育，如智能设备使用、互联网培训等，也包括当代社会中基本文化、知识、习惯、社交规范的培养等，缩小老年人与时代发展的差距，实现老有所学、老有所为。

图2：增能视角下的居家养老服务多维质量体系构建

2.服务过程。增能既是一种目标，也是一种方法和过程（陈树强，2003：72），服务的过程也即增能介入过程。Rappaport 将增能过程表述为个人、组织和社区对其事务获得控制的过程（Rappaport，1981：9）。依据老年人双重权能缺失，增能介入层次由客观到主观可以包括：第一，服务中的硬件科技水平，包括养老服务中现代科技的支撑力度；第二，服务中的软件专业化水平，包括服务流程的设计、服务人员的专业知识和专业能力、服务资源的协调和利用等；第三，服务人员内在投入水平，包括服务人员的态度、与老年人沟通互动的积极性以及服务人员的移情性。这是服务中最重要，也是最难达到的。

3.服务结果。服务结果增能效果反映老年人接受服务之后身心状态的直接变化。比照服务内容中的增能层次，可归纳出服务结果主要包括以下三个层次：第一，老年人基本生活照顾服务和基本健康照顾服务需要的满足情况。第二是老年人情感服务需要的满足情况。第三是老年人社会融入和社会交往的变化情况。通过上述三个层次综合判断服务对于老年人的增能情况。

4.服务影响。服务影响反映了增能产生的外部性，依据服务影响由近及远，本文将服务影响划分为公益性、人本性和可持续性三个层次。服务影响中最基本的是服务的公益性，这决定了老年人能否完全和充分地获得增能服务。其次从个体层面来说，增能是否符合人本性的要求，包括对老年人的信任、尊严和公平的维护等。最后是服务的可持续性，它表明在服务制度设计上，是否是可持续的。这也决定了对老年人增能的可持续性。

四、标准化与满意度：居家养老服务质量评估的两条进路

质量评估是指依据相应的质量标准，采用合适的尺度对质量的优劣进行判断，是对质量的理性认识过程。质量的高低从本质上说是A（实际质量）满足B（目标要求）的程度，而质量评估则为测量和判断这一程度的方法。目前对养老服务的质量评估主要包括标准化和满意度两条进路。

（一）居家养老服务质量的标准化评估

标准化质量评估路径来自企业管理中的科学管理思想。20世纪初，“科学管理之父”Taylor提出“管理要科学化、标准化”，科学管理就是要“制定科学的工艺流程，使机器、设备、工艺、工具、材料、工作环境尽量标准化。”Taylor 认为用科学化、标准化的管理替代传统的经验管理，才是实现最高工作效率的手段（泰勒，2017：93-100）。

新公共管理改革运动将市场服务领域中的标准化概念引入到了公共服务中来。公共服务的标准化是指政府在为公众提供公共服务和公共产品的实践中，对于重复性的行为、技术和产品制定具体的操作和管理标准，并通过各级标准化行政主管部门批准和颁布，进而在实践中实施和推广，以求不断满足公众的公共需要，取得最佳社会效益的活动过程（胡税根、徐元帅，2009：39-44）。

居家养老服务质量的标准化评估是对居家养老服务符合目标标准情况的评估，其基本假设为“越符合标准=质量越高”。通过事先设定居家养老服务内容、流程、结果和影响的标准，采用客观量化的形式，对居家养老服务的表现进行测量，而后与标准进行比较，判断达标程度，确定服务质量。这一评价方式具有以下特点：第一，目标导向。质量评估依据服务标准手册进行，以达到规定的标准为服务目标。第二，统一性。不同服务人员、不同场合的服务可以在统一标准下进行评估和比较。第三，确定性。通过与事先确定的标准进行比较，可以精确地测量出服务质量水平。第四，客观性。评估不受时间、环境以及评估者的主观态度影响。

从我国现行标准化层级来看，包括国家标准、行业标准、地方标准和企业标准。运用不同层级标准进行评估，可以判断服务质量的层级。目前我国居家养老服务标准中国家标准包括《社区居家养老基本规范》（0090119-T-314）等。行业标准包括《居家养老服务规范》（SB/T10944-2012）、《社区老年人日间照顾中心服务基本要求》（GB/T33168-2016）、《社区老年人日间照顾中心设施设备配置》（GB/T33169-2016）等。地方标准包括《山东省社区居家养老服务标准体系》（DB37/T1934-2011）、《浙江省居家养老服务与管理规范》（DB33/T837-2011）等。这些标准的制定为居家养老服务质量管理提供了依据和指向。

（二）居家养老服务质量的满意度评估

新公共管理将企业质量评估方式引入公共管理领域中的另一个产物，是基于“顾客导向”的主观满意度评价。Beltrami 认为，公共服务质量经历了遵守规范和程序意义上的质量、有效性意义上的质量和顾客满意至上的质量三个阶段（季丹等，2016：41），顾客满意是公共服务质量评价的最终准则。Sears（2004）认为，满意是一种心理状态，是指一个人对一段关系质量的主观评价。Gronroos 将服务质量归结为基于差异的主观感知。他认为，顾客的主观感受除了受到实际接受到的服务影响外，还受到顾客的服务期望影响。包括过去服务的印象、口碑、广告、意识形态、服务定价等多方面（Bessom，1975：137-149）。据此，服务质量的测量是预期质量与感知质量之间的差值（Gronroos，1984：36-44）。此后，PZB 在这一论断的基础上提出了SERVQUAL 模型，通过顾客感知和期望之间的差异比较，得出服务的质量。Cronin 和Taylor（1992）进一步认为，顾客在进行满意度评价时，实际已包含了感知差异，因此可以直接测量顾客的感知，继而提出了服务感知评价的SERVPERF 模型。

主观满意度评价的基本假设是“顾客满意度越高=质量越高”。正如管理学家Losardo所说:“质量等同于顾客。顾客满意是质量的唯一衡量尺度”（Losardo et al.,1993：13）。目前国内对于居家养老服务质量的测量大多采用的是SERVQUAL 或SERVPERF 模型的主观感知测量法。其特点可以归纳为：第一，顾客导向。顾客的满意度是对服务质量的最终评价。第二，主观性。测量结果来自顾客对服务的主观感知，而顾客的期望、心情等因素直接影响到顾客对于服务的满意度。第三，可变性。不同顾客对服务质量的主观感受存在差异，甚至不同时间、不同地点和不同质量测量人员所获得的测量结果也存在差异。因此，服务质量会随着时间、地点、服务对象的变化而产生相应的变化。第四，直接性。主观测量由于直接针对顾客服务感知，以顾客感知直接反映服务质量，相对标准化测量来说更为直接。

（三）标准化与满意度：挑战与统合

标准化评估和满意度评估两条评估进路，其实质是主观与客观的区别（如图3）。标准化评估的最大优势在于消除了服务评估中的差异性和不确定性，给予服务者和被服务者以明确和稳定的服务预期。可以看出，这是现代工业化大生产下的产物，追求服务的批量化生产。因而这一质量评估方式有利于居家养老服务连锁品牌的出现和推广。

标准化评估的实质是工具理性，因其具有的数字化和精确性特征，与现代科学发展逻辑相吻合，所以标准化也被等同于科学化、有序化和规范化。它能够降低或减少服务作为一种无形产品所带来的不确定性和差异性的问题，将服务质量的测量回归至产品质量的测量，通过将服务从人与人的互动中抽离出来，从而进行客观评价。但其缺陷在于抹杀了服务的差异性和个性化，使得服务模式化。对服务人员来说，只要自己按照服务流程提供标准服务即可，无需顾及老年人实时的心情和状态。这导致服务往往缺少情感投入和人文关怀。另一方面，标准化往往只能涉及服务中可观测、可触及的部分，对于服务中无法观测和测量的隐性部分缺少评估，造成服务质量评估的片面性。

而满意度评估作为主观评估方式，能够最大限度地体现服务的差异性，保证服务的个性化，其实质是价值理性。然而满意度评估的缺陷亦很明显，由于采用主观评价法，使质量评估缺少统一标准和普遍内涵，极端状态下甚至导致质量评估的“虚无主义”，即不存在服务的高质量和低质量，而只存在“你的质量”和“我的质量”。不同服务质量之间也不具有可比性。在居家养老服务中，老年人由于处于弱势地位，对于养老服务供给无法进行充分自由地选择，对自身服务需求也无法做出完整和充分的表述，使得老年人在评价服务质量时缺少参照对象，也即缺少合理预期，存在老年人对服务评价与实际感知不一致的情况（章晓懿，2012：64）。事实上，目前有关居家养老服务质量的主观满意度评估结果显示，绝大多数老年人对于服务非常满意。对于老年人来说，其心理感知并非源自此机构服务与彼机构服务感知的差异，而是源自没有养老服务和有养老服务之间的感知差异。作为一项公益性社会服务，老年人对于服务的期待性较低，甚至没有期待，造成服务满意度较高。这也表明“满意度高=质量高”这一基本假设的不稳定性。

养老服务的复杂性核心在于普遍性中蕴含的特殊性。从需要的本质上来说，需要是当事人为了避免客观性的伤害所必需的达到的可以普遍化的目标，这种伤害就是没有做他们自认为应该而且可能做的事情（莱恩·多伊尔、伊恩·高夫，2008：70）。养老服务需要既是个人的需要，也是作为普遍性老年群体的共同需要。其中既有共性部分，如针对客观权能缺失的服务需要，也有个性部分，如针对相对权能缺失的服务需要，既有普遍性也有特殊性。质量评估方法的选择会对服务行为起到引导作用，只注重普遍性会使服务忽视多样性和差异性，从而使服务脱离对“人”的关注，而只注重“指标”“数据”和“流程”。相反，只注重特殊性又会使服务陷入相对主义和个体主义，失去作为公共服务的公共性内涵，并有可能诱导服务人员放弃应有的服务流程和服务项目，而一味“讨好”老年人，使服务质量评估丧失意义。因此，居家养老服务评估的复杂性在于需要兼具工具理性所做出的标准化判断，和价值理性所做出的满意度判断。

五、我国居家养老服务：评估体系与提质增效

（一）“主观-客观”统合质量评估体系框架

居家养老服务质量评估中，客观评估法主要依据标准化方式，对居家养老服务质量体系中属于老年群体共性的、可客观测量的部分进行评估。主观评估法主要依据满意度方式，对居家养老服务质量体系中属于老年人个性的、无法客观测量的部分进行评估。结合居家养老服务多维质量框架，“主观-客观”统合评估体系结构如下：

1.主观评估：

（1）服务内容方面，基于各增能层次评估老年人对于服务内容设计、服务项目丰富程度等的满意度；

（2）服务过程方面，评估老年人对于服务过程中服务人员的服务态度、情感，服务过程设计的科学性、合理性，科技手段在服务中的运用等的满意度；

（3）服务结果方面，评估老年人对于服务需要的满足情况、对自我增能的实现情况的满意度；

（4）服务影响方面，评估增能对老年人自身的持续性效果，老年人对于服务的可及性、可得性，服务对老年人尊严和公平影响等的满意度。

图3：居家养老服务质量评估“主观-客观”维度

2.客观评估：

（1）服务内容方面：依据服务内容的增能层次标准，评估服务项目的组合及其内容满足增能层次的程度等，如哪些服务满足项目属于生活照顾服务，哪些属于社会融入服务。每一增能层次上服务项目的丰富程度、服务组合的科学性等。以此判断服务内容的质量高低；

（2）服务过程方面：依据相应的标准化要求评估服务过程设计的科学性，执行中的规范性，以及服务中的科技程度等，以此判断服务过程的质量高低；

（3）服务结果方面：依据相关标准化量表，测量老年人各增能层次需要的满足情况，并与服务前进行对比，确定服务对老年人产生的增能变化，以此判断服务结果的质量高低；

（4）服务影响方面：对服务可及性与可得性的客观测量，如养老服务实际使用率、老年人参与率等。对服务中涉及老年人尊严、隐私的保护等方面，以及服务的持续时间、所产生的持续性结果等进行指标化判断，从而分析服务影响质量的高低。

实践中，一方面需要依据不同服务评估目的和价值基础，对主、客观维度设置相应权重，并将上述服务质量评估维度细化和量化为具体指标。另一方面建立事前、事中和事后评估机制。Donabedian 研究指出，主观评估中的结果质量维度评估需要在服务后较短时间内进行，否则会降低评估精度。因此评估应当与服务同步进行，但对服务影响的评估应在服务后相对较长一段时间后进行。

（二）发展高质量居家养老服务的政策因应

第一，提升服务理念，完善服务内容。高质量居家养老服务首先需要建立完整的老年增能理念，服务不仅要满足老年日常生活需要，还应满足老年人精神和社会交往需要。在具体项目上还应考虑老年人普遍需要的项目和个性化服务项目。目前，我国居家养老服务在内容设计上层级偏低，许多地区以提供最基本的家政服务作为服务全部内容，所针对群体也仅为高龄、空巢和贫困老年人，覆盖面相对狭窄，尚未考虑到全体老年人的共同服务需要。同时，部分养老服务项目的“适老性”较差，例如一些地区提供的助餐服务，部分老年人在接受过服务后便选择退出，原因是服务提供的餐食没有考虑到老年人的牙口问题和倾向清淡食物的特点，许多老年人表示“嚼不动”“口味太重”。提高服务质量首先需丰富服务内容，但服务内容的丰富并不等于一味求多，而是通过精准评估和科学分析，明确老年人的核心需求，使服务项目能够完全覆盖老年人多层次的需求。从而形成多层级、综合普遍性服务和个性化服务相结合的居家养老服务内容清单。

第二，强化服务意识，优化服务过程。高质量居家养老服务最直观的体现是服务过程中老年人的感受。基于此，一是需要加大智慧化养老服务建设，智慧化养老服务能够将传统“人-人”互动，转变为“人-机-人”互动，从而提高运作效率，确保服务的标准化和稳定性（杨朔等，2017：12）。同时需注重智慧化产品的“适老性”，使现代科技成为提升服务质量的“助推器”。二是加强人才队伍建设，这既需要提升养老服务人员的专业化技术水平，也需要强化服务意识，注重服务态度。2019年4月，国务院办公厅发布了《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》，指出要鼓励各类院校特别是职业院校（含技工学校）设置养老服务相关专业或开设相关课程，在普通高校开设健康服务与管理、中医养生学、中医康复学等相关专业。同时建立养老服务褒扬机制（林闽钢、王锴，2019：16-21）。对老年人来说，最直观的感受是服务人员在服务过程中的耐心、热情、礼貌和同理心等，要避免将服务变为流程化和“冷冰冰”的工作，强调“温暖服务”。此外，相比于服务质量的提升，老年人对服务质量的稳定性更为敏感。这要求人才队伍的稳定性和长期性，通过完善薪资和晋升机制，吸引人才、留住人才，避免因服务人员流动造成前后服务质量的差异。

第三，订立服务标准，控制服务结果。高质量需要有高目标作为行动引领，居家养老服务高目标包括主观满意度目标和客观标准化目标两部分。目前，我国居家养老服务质量尚缺少明确和统一的服务标准要求，也缺少相关的法律法规作为调控手段。仅有的居家养老服务质量标准内容相对简单，也缺少强制性。对此，需要完善以高质量服务标准为内核的法制建设，首先针对主观和客观标准，从居家养老服务结果质量的生活照顾、精神照顾和社会融入三个层次出发，分别进行目标细化，出台国家层面的居家养老服务标准。其次，地方在国家层面标准框架下，依据自身实际发展情况，进行细化和补充，从而形成具有可操作性的质量标准。再次，通过出台政策法规、一般性法律明确质量评估方式，以及针对评估结果的奖惩措施，通过目标导向和结果控制，把牢服务质量“出口”关。

第四，发挥制度保障，增强服务影响。首先应通过顶层设计，明确居家养老服务的公益性特征。针对居家养老服务的可及性，要大力发挥政府的主导作用，制订相应的法律政策，使老年人基本权益得到法律保障。同时，要将居家养老服务发展纳入国家和地方经济社会发展规划，列为服务业重点发展领域，制订和组织实施居家养老服务发展的专项规划。并加大服务供给，通过与户籍政策、住房政策等相关政策配套衔接，强化居家内涵。针对居家养老服务的可得性，一方面要建立稳定的筹资机制，加大养老服务供给补贴，扶助公益性养老服务组织发展，保证居家养老服务作为社会养老服务的非营利、价格低廉等特征。另一方面针对“三无”、贫困等老年群体，可通过与社会救助政策衔接，以财政兜底形式提供无偿照顾帮扶，进而从总体上提升居家养老服务的公益性。其次，发展适度普惠型的养老服务，最大可能减少服务提供中的“选择性”，降低服务带来的污名效应，并提升服务的公平性。同时应注重服务以人为本的特性，充分了解和评估老年人的真实需要，借助居家养老服务政策工具，加大宣传力度，推动家庭孝老、社会敬老和国家养老社会价值体系的形成。最后，居家养老服务的可持续性要求积极引导和培育社会力量参与，通过相应的经济政策，对参与居家养老服务供给的社会力量给予税收减免、财政补贴、技术指导等支持，并大力发挥政府购买服务在居家养老服务供给中的作用，加大购买力度和购买范围，探索通过建立长期性合同和再谈判机制提升服务供给的稳定性。