旋股外侧动脉降支穿支螺旋桨皮瓣修复膝前软组织缺损

吕乾，赵泽雨，浦绍全，陈汉芬，齐欣，夏燊，徐永清

(解放军联勤保障部队第九二〇医院骨科，云南 昆明 650032)

随着工业、交通的迅速发展，机械创伤、车祸伤导致四肢各部位软组织缺损逐渐增加，但膝前皮肤软组织缺损发生概率相比其他部位偏低，因此膝前软组织缺损报道相对较少。临床上处理起来也非常棘手、富有挑战。小面积膝部皮肤缺损可选用无名血管螺旋桨皮瓣、旋转皮瓣、V-Y推进皮瓣转位修复[1]，但大面积缺损采用此方法较为困难。2017年11月至2019年6月，我科采用旋股外侧动脉降支穿支螺旋桨皮瓣修复膝前皮肤软组织缺损11例，取得较理想的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共11例，男8例，女3例；年龄23～56岁，平均(39.82±10.05)岁。摔伤3例，车祸伤3例，重物砸伤1例，热烧伤4例。11例患者伤时膝前皮肤软组织挫伤、热烧伤较重，其中2例伴有髌骨骨折，3例伴有股骨髁部骨折，后期膝前皮肤软组织坏死，坏死软组织面积大小为6.0 cm×8.0 cm～9.0 cm×15.0 cm。

1.2 术前处理 其中5例骨折患者入院后3～4 d在全身麻醉下行髌骨、股骨髁部骨折切开复位内固定术，术后6～9 d膝前皮肤坏死，又在全身麻醉下进行彻底清创、VSD负压吸引[2]术，术后5 d拆除VSD敷料，换药2～3 d见创面肉芽组织新鲜再在全身麻醉下行旋股外侧动脉降支穿支螺旋桨皮瓣转位术。其余患者入院后1周左右发现膝前皮肤坏死，在全身麻醉下进行彻底清创、VSD负压吸引术，术后5 d左右拆除VSD敷料，换药2～3 d见创面肉芽组织新鲜，再在全身麻醉下行旋股外侧动脉降支穿支螺旋桨皮瓣转位术。

本组11例患者术前均进行CTA成像[3]与多普勒超声联合探出旋股外侧动脉降支穿支点。术前设计股前外侧皮瓣大小及图形：以髂前上棘与髌骨外上缘连线为轴线，以旋股外侧动脉降支穿支点为中心点设计皮瓣(穿支点在皮瓣的近、中段1/3交点处)大小，严格按照点、线、面、弧原则设计，设计皮瓣长度应为屈膝后测量长度，否则术后屈膝时皮瓣长度不够导致膝关节屈膝功能受限，皮瓣长宽应比创面长宽多0.5～1.0 cm。

1.3 手术方法 全身麻醉成功后，取仰卧位，再次清创创面去除坏死、失活以及炎性肉芽组织，用过氧化氢溶液、生理盐水反复冲洗创面，再用稀碘伏浸泡创面10 min后用生理盐水冲洗干净，生理盐水纱布覆盖创面。在螺旋桨皮瓣设计线的前缘弧形切开皮肤、深筋膜层并暴露穿支血管，沿股直肌与股外侧肌间隙或股外侧肌肌内分离血管蒂部直至旋股外侧动脉降支主干，按术前设计皮瓣图形切取完整皮瓣，皮瓣面积6.5 cm×11.0 cm～9.5 cm×20.0 cm，观察皮瓣边缘有新鲜出血点。旋转180°皮瓣覆盖创面，冲洗皮瓣供区切口，缝合皮瓣供区皮肤(不能直接缝合3例，植皮)及皮瓣覆盖区(缝合膝前时应屈膝位缝合)，留置2～3根引流条，疏松包扎缝合口。

1.4 术后处理 术后患者绝对卧床1周，观察皮瓣血供及缝合口是否被血痂、纱布压迫，给予抗感染、抗凝、抗痉挛治疗，并补充足够平衡液，纠正电解质紊乱及低血容量性低血压，烤灯保温。术后24 h后拔除引流条，术后14 d拆除皮瓣及皮瓣供区缝线。

2 结 果

本组11例旋股外侧动脉降支穿支螺旋桨皮瓣完全存活，均未发现血管危象、皮肤青紫等情况，创面Ⅰ期愈合。所有患者均获得随访，随访时间6～18个月，皮瓣色泽与周围正常皮肤相近，质地柔软，外观满意。术后膝关节功能较好。合并骨折患者临床治愈，愈合时间6～10个月。

典型病例为一47岁女性患者，左膝前区热烧伤，在当地医院住院治疗1周后皮肤坏死，转入我院治疗，诊断：左膝前皮肤坏死。我院Ⅰ期进行扩创、VSD负压吸引术，术后5 d拆除VSD并换药3 d，见创面肉芽组织新鲜，Ⅱ期进行旋股外侧动脉降支穿支螺旋桨皮瓣修复术。术前旋股外侧动脉降支穿支血管CTA检查联合术中多普勒超声定位旋股外侧动脉降支皮肤穿支，并在股直肌与股外侧肌间隙的远端找到主干，股外侧肌肌内分离穿支，切取旋股外侧动脉降支穿支螺旋桨皮瓣8.0 cm×20.0 cm，血管蒂部长约3.0 cm，皮瓣旋转180°修复膝前创面，屈膝状态下缝合皮肤。术后10个月复查，左侧膝关节屈、伸功能较为理想(见图1～5)。

图1 术前左膝前创面情况 图2 术中暴露旋股外侧动脉降支穿支血管 图3 完整的旋股外侧动脉降支穿支螺旋桨皮瓣

图4 术中屈膝缝合皮瓣供区及膝前创面 图5 术后10个月左膝关节伸直、屈曲功能

3 讨 论

关节处皮肤缺损的处理相对比较棘手，植皮能使创面治愈但是术后瘢痕挛缩严重影响关节功能的恢复。关节处皮肤延展性较好，在关节屈伸运动时皮肤伸、缩范围较大，因此创面进行带蒂皮瓣修复时因长度增长，使皮瓣远端坏死概率增高[4]，导致手术失败。游离皮瓣长、宽可随意变化，局部坏死概率非常低，安全系数较高，但在血管供区的选择及血管吻合时显微技术要求较高，手术时间较长，因此是皮瓣手术中的备案。而带有较长血管蒂穿支螺旋桨皮瓣，因其血管蒂部较长，皮瓣可上下移动范围大幅增加，这样既可保证皮瓣血供又能解决皮瓣面积大小问题。综合考虑，带有相对较长血管蒂穿支螺旋桨皮瓣修复关节处的皮肤缺损较为理想。

1991年Hyakusoku[5]等日本学者最早提出“螺旋桨皮瓣”的概念，其特点是以皮下筋膜为蒂，两端各有一皮瓣，旋转90°覆盖创面，因其形似螺旋桨，所以得名“螺旋桨皮瓣”。2001年柴益民等[6]报道了腓动脉终末穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣，是一种典型的穿支螺旋桨皮瓣。之后国内外相继出现了各种血管穿支螺旋桨皮瓣的报道。在2009年第一届东京螺旋桨皮瓣会议上，形成了螺旋桨皮瓣“东京共识”[7]。“东京共识”报道后引起了国内外学者的普遍关注，并开始对螺旋桨皮瓣进行了广泛而深入的研究。

膝前皮肤缺损较小可采取膝降动脉穿支螺旋桨皮瓣[8]、膝上外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣[9]等修复，因膝降动脉及膝上外侧动脉穿支点均在股骨内外髁部发出，位置较低，如果采用这两种皮瓣修复膝前大面积缺损时，创面长度是皮瓣宽度，因此膝降动脉穿支螺旋桨皮瓣、膝上外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣只适合修复小面积皮肤缺损。旋股外侧动脉降支穿支相对稳定，穿支数量多[10]，蒂部可延伸性强，皮瓣面积可大可小，因此在膝前部的皮肤缺损修复中较为实用。

采用旋股外侧动脉降支穿支螺旋桨皮瓣修复膝前创面时应注意以下几点：(1)术前病例的选择至关重要，如筛选失利将直接导致手术失败，其中老年(大于60岁)并伴有长期吸烟者、糖尿病、动脉血栓、血管粥样硬化、下肢静脉曲张、局部放疗病史等均是危险因素[11]；(2)术前用CTA[12]技术及超声多普勒[13]血流探查仪联合探知旋股外侧动脉降支走行、其穿支进入皮肤的位置，加以标记，做好充分准备；(3)穿支位置尽量设计在皮瓣的1/4～1/3处，这样穿支螺旋桨皮瓣大桨、小桨部的皮肤均能得到有效血供供应，皮瓣的长宽要比实际创面的长宽多0.5～1.0 cm左右，降低皮瓣厚度导致部分面积流失；(4)术中保护股外侧皮神经不受破坏，避免术后大腿远端外侧皮肤感觉消失[14]；(5)皮瓣切取时避免损伤股四头肌运动支神经，避免伸膝力量减弱[15]；(6)血管蒂部是否裸化？裸化的目的是去除穿支周围的筋膜组织，延长穿支的扭转距离，避免螺旋桨皮瓣旋转时出现血管蒂的卡压或局部扭转。许多文献报道均建议穿支动、静脉伴行紧密部位需进行裸化[16]，我科室在进行穿支螺旋桨皮瓣手术中全部裸化，只要术中罂粟碱湿化血管蒂部，操作细致，均无需担心血管损伤；(7)解剖穿支血管时应最大限度分离蒂部长度，这样穿支螺旋桨皮瓣旋转后血管蒂部扭曲度及张力[17]将大大降低，保证皮瓣存活率。

旋股外侧动脉降支穿支螺旋桨皮瓣的术后处理事项：(1)术后进行三抗(抗感染、抗痉挛、抗凝)、补充血容量等治疗及烤灯保温，穿支螺旋桨皮瓣术后是否抗凝存在较大分歧，国内大部分文献提倡术后常规抗凝，而国外只有少数学者建议抗凝[18]，我科一般抗凝3 d(术后3 d是血栓形成的高峰期)；(2)包扎术区时应疏松，开窗观察皮瓣血供情况；(3)穿支螺旋桨皮瓣修复膝前创面术后膝关节应保持屈膝45°～90°之间，1周后膝关节可开始进行屈、伸功能锻炼，一定循序渐进，防止缝线脱落或皮瓣张力过大；(4)术后2周可扶拐下床活动(除骨折患者)。