动脉支架植入术后缺血性脑卒中复发影响因素及其与MES的关系研究

王 亚，于彩敏，平会坤，代红兰，刘 丽

脑卒中作为神经系统常见病，不仅有着较高的致残率和复发率，病死率也呈逐年递增趋势[1]。缺血性脑卒中发病人数约占脑卒中总人数70.00%～80.00%，并以8.70%的速度逐年增长[2]。中国缺血性脑卒中较为常见的原因是颅内动脉狭窄，但约有33.30%的患者合并同侧颈动脉狭窄，其可导致患者认知功能障碍，并影响患者生活质量[3]。颈动脉支架植入术是目前重度颈动脉狭窄的主要治疗方法，可快速有效改善颅内血流，提高灌注，但缺血性脑卒中采用该方法治疗后的复发率仍为14.00%～20.00%。有学者认为，动脉支架植入术后患者早期相关指标检测对减少缺血性脑卒中复发有重要意义[4]。微栓子信号(MES)自1990年被发现于颈动脉内膜剥脱术患者脑血流内后，较多应用于栓塞患者的临床检测，而40.00%～80.00%的缺血性脑卒中是栓塞导致的，故MES检测可能对预测缺血性脑卒中复发有积极作用[5-6]。本研究回顾分析我院80例动脉支架植入术后缺血性脑卒中患者临床资料，探讨MES及其他相关指标对缺血性脑卒中动脉支架植入术后复发的预测价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2015年9月—2018年9月于我院神经内科行动脉支架植入术的80例缺血性脑卒中患者临床资料，据术后1年复发情况分为复发组28例和未复发组52例。本研究经我院医学伦理委员会审核批准进行。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①复发组符合“中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2018”[7]中相关描述，未复发组经影像学检查无明显异常；②40～85岁；③临床资料完整。排除标准：①首次发病的出血性或混合性脑卒中；②因其他疾病引起神经功能损害；③伴有恶性肿瘤；④术后预计生存期<1年。

1.3研究方法 ①回顾分析两组性别、年龄，是否存在高血压病、冠心病、糖尿病、卒中家族史，是否存在颈动脉斑块，以及MES情况、血小板、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、美国国立卫生研究院卒中量表评分[8]；②利用受试者工作特征(receiver operating curve， ROC)曲线分析血小板、TG水平预测患者动脉支架植入术后缺血性脑卒中复发的价值；③将两组有统计学差异的单因素纳入Logistic回归分析模型，寻找动脉支架植入术后缺血性脑卒中复发的影响因素。

1.4检测方法 ①MES检测：两组病情稳定出院时由专业医师(对本研究不知情)，应用德国DWL公司生产的Embo-dop型经颅多普勒超声检测仪检测MES。固定2 MHz双深度探头于病灶侧颞窗后，选择近远端2个深度，深度间距离设置为6～9 mm，容积取样在10 mm左右，为保证频率可适当调节增益和功率，检测阈值≥5 dB。检测持续40 min，MES识别符合第9届国际脑血流动力学会议标准[9]。MES阳性标准：栓子信号强度高于背景血流信号，且差距≥3 dB，为红色高亮信号；随意出现于心动周期内；血流频谱呈单向状态；出现噼啪、鸟鸣或哨笛声；2个检测深度均存在时间延迟。②颈动脉斑块检测：使用美国飞利浦IE33彩色超声诊断仪检测两组是否存在颈动脉斑块,探头频率7.5～10.0 MHz。患者取平卧位,颈下垫枕,充分暴露颈部,分别对左右颈总动、颈总动脉壶腹部及颈内动脉连续扫查,仔细观察有无颈动脉斑块存在。③血液指标检测：两组病情稳定出院时抽取空腹静脉血5 ml，应用Sysmex XT-2000i全自动血液分析仪采用电阻抗法测定血小板计数，应用美国Beckman2CX7型全自动生化仪采用酶终点法检测TC、TG水平。

2 结果

2.1缺血性脑卒中动脉支架植入术后复发单因素分析 复发组有高血压病史、卒中家族史、颈动脉斑块、MES阳性者比例及血小板计数、TG水平显著高于未复发组(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 缺血性脑卒中动脉支架植入术后复发单因素分析

2.2血小板计数、TG预测动脉支架植入术后缺血性脑卒中复发的ROC分析 ROC分析显示：血小板计数、TG预测动脉支架植入术后缺血性脑卒中复发的曲线下面积分别为0.796、0.765，具体见表2。

表2 血小板计数、甘油三酯预测动脉支架植入术后缺血性脑卒中复发的受试者工作特征曲线分析结果

2.3动脉支架植入术后缺血性脑卒中复发多因素分析 将单因素分析有统计学意义的变量纳入Logistic回归分析模型，并进行量化赋值，见表3。经Logistic回归分析显示，血小板计数>249.1×109/L、TG>1.565 mmol/L、有高血压病史、有卒中家族史、存在颈动脉斑块、MES阳性是动脉支架植入术后缺血性脑卒中复发的危险因素(P<0.05或P<0.01)。见表4。

表3 缺血性脑卒中支架植入术后复发多因素分析赋值表

表4 动脉支架植入术后缺血性脑卒中复发多因素Logistic回归分析

3 讨论

MES成分经经颅多普勒超声检测为血液凝块、动脉粥样硬化斑块颗粒、脂肪和空气[10]。有研究表明，9.30%～51.00%的急性缺血性脑卒中患者脑动脉内可检出MES，且随疾病进展，MES呈现下降趋势[11]。短暂性脑缺血发作的病因尚有争议，颅内外动脉附壁血栓脱落形成微小栓子阻塞血管可能是其中一个原因[12]。目前，MES检测在颈动脉血管造影术、颈动脉支架植入术和颈动脉内膜剥落术中均有较为重要的应用，但对缺血性脑卒中动脉支架植入术后检测情况的相关研究较少。

本研究结果显示，复发组有高血压病史、卒中家族史、颈动脉斑块、MES阳性者比例及血小板计数、TG水平显著高于未复发组，差异有统计学意义。提示高血压病史、卒中家族史、颈动脉斑块、MES阳性及高水平的血小板计数和TG可能导致术后缺血性脑卒中复发。既往研究表明，年龄是导致动脉支架植入术后缺血性脑卒中复发的重要因素，因为老年患者生理发生退行性改变，动脉粥样硬化会随年龄进展，使得颅内动脉系统受累，进而复发[13]；但本研究可能因为纳入病例数较少，行动脉支架植入术患者年龄差异不明显，因此未显示出有明显差异。高血压病作为一种常见疾病，是老年人发生各种心脑血管疾病的高风险因素，长期高血压会增加颅内血管病变风险，使得脑血管产生透明性变，加快动脉硬化程度进展，从而引起脑卒中，与蔡倩等[14]研究结论相符。

脑卒中的复发与遗传因素的关系早有相关研究证实，国际卒中遗传联盟研究表明，染色体9p21位点上的6个单核苷酸多态性即为动脉粥样硬化性缺血性脑卒中的一个独立风险因素[15]。谢娟娟等[16]研究显示,染色体12p13上的一个基因位点也会增加脑卒中的发病风险。已形成颈动脉斑块的患者脑卒中复发风险会明显升高，可能因为斑块脱落使得颅内血管淤堵，从而引起脑栓塞，颈动脉狭窄处血流动力学改变会引起远端动脉收缩，增加狭窄处血流加速度，应切力的增大使得斑块破裂从而引起血栓。孙勇等[17]在研究中指出，颈动脉斑块形成患者即使通过药物进行干预，也会有15.00%～20.00%的复发率，而在颈动脉软斑或重度狭窄患者中复发率会更高。

微栓子可引起动脉-动脉栓塞，其在动脉狭窄处聚集，血管因此发生闭塞，如此时侧支循环难以代偿则可造成新发脑梗死，当其进一步阻塞梗死区域周围微小血管时加重缺血半暗带区缺血状态，最终引起脑卒中进展。MES的出现可提示存在纤维帽更薄、新生血管更多、脂质核心更大的动脉粥样硬化斑块，这样的斑块更易受损，从而堵塞狭窄动脉远端分支[18]。

血小板内部的α颗粒被激活后可释放血小板第4因子、β血小板球蛋白、血小板促生长因子、凝血酶敏感蛋白等物质，对血管收缩、血栓形成、动脉粥样硬化有重要的推动作用。动脉粥样斑块形成后会阻碍血流，沉积有害物质，最终引起动脉血管阻塞引起缺血性脑卒中。血脂升高同样会造成动脉粥样硬化，血管内脂质沉积引起内皮损害，TG升高促进低密度脂蛋白形成，增加内膜下沉积。杨姗姗等[19]研究显示，血脂长期异常会加重动脉粥样硬化，从而增加脑卒中复发风险。

另外，本研究ROC分析显示：血小板计数、TG预测动脉支架植入术后缺血性脑卒中复发的曲线下面积分别为0.796、0.765，提示对动脉支架植入术后缺血性脑卒中复发有较高的预测价值；同时Logistic回归分析证实血小板计数>249.1×109/L、TG>1.565 mmol/L、有高血压病史、有卒中家族史、存在颈动脉斑块、MES阳性是动脉支架植入术后缺血性脑卒中复发的危险因素。

综上所述，临床医师需要对缺血性脑卒中动脉支架植入术后血小板计数、TG升高及存在高血压病史、卒中家族史、颈动脉斑块、MES阳性患者进行持续监测和关注，对症干预，以减少术后缺血性脑卒中的复发。