弯角与单侧PVP治疗脊柱胸腰段OVCF的骨水泥分布及临床效果比较

王鹏程，郝申申，李洪珂，董胜利，刘 帅，张豪伟，李长红，王 飞

自1984年Galibert等[1]首次报道应用经皮椎体成形术(percutaneous vertebro plasty, PVP)治疗L2椎体血管瘤及骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)。PVP操作简单、创伤小，可迅速缓解疼痛、即刻恢复椎体强度与刚度、显著改善患者生活质量，已成为治疗OVCF的首选术式。单侧与双侧PVP临床应用最为广泛，但各有利弊。弯角PVP采用弯角椎体成形装置，一侧穿刺即可达到双侧骨水泥注入的效果，既避免了单侧PVP较高的刺破椎弓根内壁风险和骨水泥弥散不佳的缺点，又避免了双侧PVP两次穿刺所带来的风险和伤害[2]。目前，关于弯角PVP在临床中的应用报道较少，故笔者回顾性分析我院采用弯角与单侧PVP治疗的62例脊柱胸腰段OVCF患者的骨水泥分布及治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年6—12月我院脊柱骨科收治的62例新鲜单节段脊柱胸腰段OVCF患者，纳入标准：①符合OVCF诊断标准[3]；②新鲜单节段脊柱胸腰段OVCF；③伤椎后壁完整；④采用单侧椎弓根入路。排除标准：①伴严重内科疾病，无法耐受俯卧位局麻手术；②凝血功能异常；③伴脊髓压迫症状；④结核或肿瘤导致骨折。62例依据治疗方法的不同分为弯角组30例和单侧组32例。弯角组：男12例，女18例；年龄60～84(71.2±9.5)岁；体质量指数20～25(22.5±1.8)kg/m2；骨折椎体：T11 6例、T12 8例、L1 9例、L2 7例；手术距骨折时间1～6(3.0±1.2)d；伴内科疾病26例；术前行规律抗骨质疏松治疗15例；初次骨折27例。单侧组：男11例，女21例；年龄58～82(70.4±10.3)岁；体质量指数19～24(21.7±1.6)kg/m2；骨折椎体：T11 7例、T12 8例、L1 10例、L2 7例；手术距骨折时间1～7(3.2±1.3)d；伴内科疾病29例；术前行规律抗骨质疏松治疗11例；初次骨折26例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准进行。

1.2治疗方法 所有患者取俯卧位，采用局部逐层浸润麻醉。弯角组：取进针点，置入直向穿刺针，C臂X线机透视下针尖达伤椎后缘前3～5 mm，取出穿刺针芯，置入弯角套管，正位透视下弯角套管尖部达椎体对侧，侧位透视下弯角套管尖部达椎体前中1/3区域，边后退边注入牙膏状骨水泥，使骨水泥依次弥散至椎体对侧(1.5～2 ml)、中部(2～3 ml)和同侧(1.5～2 ml)，待骨水完全泥凝固前取出弯角套管，再取出穿刺针。单侧组：取进针点，置入穿刺针，C臂X线机透视下针尖正位像达近椎体中线或越过中线、侧位像达椎体前中1/3,注入牙膏状骨水泥，骨水泥弥散满意后，待骨水泥凝固，取出穿刺针。

1.3观察指标 记录两组手术时间、术中透视次数、骨水泥注入量、骨水泥渗漏率、骨水泥分布情况，术前术后疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分、Oswestry功能障碍指数(oswestry dability index, ODI)评分。依据术后X线结果评估骨水泥渗漏情况。参照Chu等[4]4度分法，依据术后X线结果评估伤椎内骨水泥分布情况，Ⅰ度即骨水泥分布于对侧椎体≥75%，Ⅱ度即骨水泥分布于对侧椎体50%～75%，Ⅲ度即骨水泥分布于对侧椎体25%～50%,Ⅳ度即骨水泥分布于对侧椎体<25%。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，术中无刺破椎弓根或椎体、再骨折、神经血管损伤等并发症。两组手术时间、术中透视次数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。弯角组骨水泥注入量多于单侧组，骨水泥渗漏率低于单侧组，骨水泥分布情况优于单侧组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 不同方法治疗的骨质疏松性椎体压缩骨折两组术中术后观察指标比较

两组组内术前术后VAS、ODI评分比较差异均有统计学意义(P<0.01)；两组组间术前术后VAS、ODI评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同方法治疗的骨质疏松性椎体压缩骨折两组术前术后VAS与ODI评分比较分)

3 讨论

全球每3秒就有1例骨质疏松症患者发生骨折[5]，其中OVCF最为常见，又以脊柱胸腰段最为高发。PVP是治疗OVCF的首选，其核心理念是向伤椎内注入骨水泥来稳固椎体，提高椎体的强度与刚度，增加椎体的生物力学稳定性；同时利用骨水泥的热聚效应与骨水泥毒性损害感觉神经末梢等来缓解疼痛[6]。双侧PVP分两侧依次穿刺向伤椎内注入骨水泥，可使骨水泥双侧分布而获得满意的生物力学稳定性，但是延长了手术时间并增加了穿刺风险。单侧PVP通过一次穿刺完成骨水泥注入，但骨水泥难以达到理想的双侧分布效果，为获得双侧均衡分布，常需较大的穿刺内倾角，同时也加大了刺破椎弓根内壁风险和骨水泥渗漏可能。因此，临床医生一直在探索一种既能如单侧PVP般简化手术步骤，又能如双侧PVP般使骨水泥获得理想的双侧分布效果的手术方式。

弯角PVP采用弯角套管，利用镍钛合金材料的超高弹性与聚醚醚酮的可靠机械强度，采用常规单侧椎弓根穿刺方式即可使弯角套管完美达椎体对侧，这是既往单侧PVP难以达到的，采用边后退边注射骨水泥的低压注射模式，使得椎体双侧获得理想的弧形骨水泥连续弥散效果[7-8]。然而，目前关于弯角PVP在OVCF中的应用报道较少，亟需研究其骨水泥分布特点及应用的安全性和有效性[9]。

本研究结果显示，两组均顺利完成手术，术中无刺破椎弓根或椎体、再骨折、神经血管损伤等并发症；弯角组骨水泥渗漏率显著低于单侧组。说明应用弯角PVP治疗OVCF不仅具有良好的可行性、安全性，还可降低骨水泥渗漏风险。笔者认为弯角PVP利用常规单侧PVP的穿刺技术，内倾角度更小，进一步降低了对椎弓根矢状径的限制，很大程度上降低了刺破椎弓根内壁的风险；同时，弯角套管的头部为圆形弹性设计的钝头，极大程度降低了刺破椎体周壁的风险[10]。寇红伟等[11]研究也认为弯角PVP较单侧PVP减少了术中穿刺的内倾角度，降低了穿破椎弓根内壁、损伤神经的风险。

骨水泥渗漏是PVP最常见的并发症，发生率为3%～75%[12]。Belkoff等[13]认为骨水泥用量超过6 ml每椎体时明显增加了渗漏风险。Nieuwenhuijse等[14]认为骨水泥与椎体体积比>22%时，需警惕骨水泥渗漏的发生。骨水泥渗漏可导致严重并发症，是PVP术后疗效不佳的主要原因。为了减少和避免骨水泥渗漏，学者们进行了多种尝试，如分次间歇注入骨水泥[15]，预先置入椎体内可吸收明胶海绵[16]，应用高黏度骨水泥[17]；完善的操作技术，充分术前准备、正确的进针点及穿刺入路，术中实时透视监控、严控骨水泥注入量和注射时机等[18]。笔者通过本研究认为，理想的骨水泥注入位置及方向是减少骨水泥渗漏的重要方法。研究显示单侧与双侧PVP的差异不在于骨水泥注入量而在于骨水泥分布，骨水泥注入量并不与止痛效果及伤椎恢复高度成正比，而与骨水泥渗漏风险成正比[19-20]。为使骨水泥达到双侧分布而获得良好的生物力学稳定性，势必要增加骨水泥注入量。故术中操作时想要控制骨水泥注入量而又达到减少渗漏发生及获得良好的弥散效果的目的无疑是比较困难的[21]。本研究显示，弯角组骨水泥注入量显著多于单侧组，骨水泥渗漏率显著低于单侧组；弯角组在增加骨水泥注入量的同时并未增加骨水泥渗漏率。笔者认为这得益于弯角PVP的骨水泥输送套管及多点注射、低压注射的优点，使得骨水泥可在椎体内形成弧形的连续分布；同时开口位于腹侧的骨水泥注射点使得骨水泥渗漏至椎管的风险更低[22]。

骨水泥的弥散轨迹一般是先填充注射点区域，然后向骨折区等压力低的骨松质间隙弥散，越往对侧椎体压力越大，骨水泥亦越难弥散[23]；而且骨水泥注射过程中一旦出现渗漏，往往被迫停止继续注射，这些也是单侧PVP骨水泥弥散效果欠佳的客观原因。研究显示35%～40%的单侧PVP患者难以双侧充盈骨水泥[24]。椎体内不均衡的骨水泥分布可造成椎体载荷作用点偏离椎体的几何中心[25]，意味着伤椎及邻椎应力分布不均，加大了伤椎及邻椎再骨折风险[26]。影响骨水泥分布的因素较多，主要有手术入路、骨水泥注入量、骨水泥推注压力、术者经验和技术[27]。由于椎体形态为不规则椭圆形、骨水泥弥散无定型，故目前对于骨水泥分布尚无统一的描述或度量方法，既往文献多依据CT结果来描述骨水泥体积比、骨水泥弥散容积率、骨水泥分布范围及骨水泥分布面积等[28-31]。笔者认为多数患者术后若无确定原因而行CT检查势必会增加医疗费用，而患者术后均需常规复查X线以了解手术疗效。故笔者参照Chu等[4]4度分法，以术后X线正位像骨水泥达对侧范围来评估伤椎内骨水泥分布情况，更为经济可行。本研究显示弯角组骨水泥分布显著优于单侧组。笔者认为这与弯角PVP的优点有关，其可直接将穿刺针置于伤椎对侧进行骨水泥注射，确保了双侧骨水泥分布；且术中即使出现骨水泥渗漏也无需像单侧PVP般停止手术操作，只需将弯角套管进行退格换挡，便可继续注射骨水泥，确保了骨水泥的连续弧形分布[32]。同时，本研究结果显示，两组组内术前术后VAS、ODI评分比较差异有统计学意义，而组间比较差异则无统计学意义。说明采用弯角PVP治疗OVCF可获得与常规单侧PVP治疗相似的、满意的效果。

然而，弯角PVP在临床应用中仍有一些注意事项：①弯角PVP是将伤椎前端的固定弯曲段打碎和挤压骨松质来转动输送穿刺导管，尽管能获得更优良的骨水泥弥散效果，但却未能明显减少近期椎体骨折风险，故依然要注意术中减少对伤椎骨松质的破坏[21]。②弯角套管头部为圆形弹性钝头，有时可能出现在骨质内进入相对困难的情况，此时可适度边旋转边推进弯角套管[10]；而目前弯角套管弧长规格为3.3 mm，仍有穿破对侧发育较小椎体的可能性[33]。③在骨水泥注射出现渗漏时，只需将弯角穿刺套管退格换挡，便可继续注射骨水泥，无需停止手术。④骨水泥注射伴有延迟特点，故注射完毕后应先退出弯角套管再拔出工作通道，避免拔出过程伴随骨水泥溢出而造成针道渗漏[34]。⑤术后仍需规律予抗骨质疏松治疗。

综上，弯角PVP相较于单侧PVP在治疗脊柱胸腰段OVCF时具有降低手术操作风险、增加骨水泥注入量、降低骨水泥渗漏率、优化骨水泥双侧分布、增加椎体生物力学稳定性的优势，但在改善术后脊柱功能方面无明显优势。