家属参与式风险管理护理干预在预防髋关节置换术后深静脉血栓形成中的应用

李东霞，黄丽华，叶 伟，柯秀柳

(中山大学附属第六医院 广东广州510655)

髋关节置换术是治疗股骨颈骨折的一种有效术式。以往资料指出，深静脉血栓形成(DVT)是髋关节置换术常见并发症之一，其发生率受患者一般情况影响介于1.3%～25.0%[1]。DVT可诱发疼痛、体温升高、肿胀、血栓后综合征等，病情严重时可致残甚至危及生命安全，因此预防DVT发生意义重大。风险管理是识别、评估、处理护理过程中存在现有风险及潜在风险的方法，有助于减少风险事件的发生[2]。鉴于此，本研究选取了114例髋关节置换术患者，探讨家属参与式风险管理护理干预的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月1日～2018年9月31日我院接受髋关节置换术患者114例，按照入院顺序分为观察组和对照组各57例。纳入标准：未合并全身急性感染类疾病；首次接受髋关节置换术，且单侧置换。排除标准：伴有意识障碍者；伴有先天肢体功能障碍者；认知功能异常者；合并严重心肺功能不全者。对照组男37例、女20例，年龄66～82(72.24±3.09)岁；体质量41～76(64.58±5.67)kg；合并疾病：高脂血症9例，高血压5例，冠心病6例，糖尿病8例；受教育程度：小学及以下4例，初中22例，高中26例，大专及以上5例。观察组男32例、女 25例，年龄65～81(71.98±3.41)岁；体质量42～75(65.23±4.82)kg；合并疾病：高脂血症7例，高血压8例，冠心病4例，糖尿病10例；受教育程度：小学及以下2例，初中20例，高中29例，大专及以上6例。两组性别、年龄、体质量、合并疾病、受教育程度等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予患者常规护理干预。主要包括：①禁烟酒；②告知患者定时进行翻身；③告知患者进行适当活动；④嘱患者注意保暖；⑤遵医指导患者用药。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予家属参与式风险管理护理干预。①风险识别：术后限制肢体活动、术后长期卧床休息、凝血四项异常、下肢静脉血流变慢、糖尿病、肥胖、静脉内膜损伤等是DVT常见危险因素，由家属协助患者进行相关检查，并收集以上资料。②风险评估：应用改良Autar DVT风险评估量表[3]评估患者发生DVT风险，包含年龄、体质指数、特殊风险类别、活动能力、创伤风险种类、外科干预、现有高风险疾病7个维度，各维度评分0～7分，结果分为无风险(总分<6分)、低风险(总分7～10分)、中度风险(总分11～14分)、高风险(总分>14分)，调查过程中邀请患者家属协助进行评估。③风险处理：入组患者未出现无风险患者，根据评估结果给予针对性护理干预措施。低风险：首先对患者及家属进行健康教育，讲解DVT危害，编写健康教育手册，发放给家属，嘱其向患者宣读、讲解，并充分利用宣传栏、视频等设备宣传DVT防治方法及意义，由家属对患者进行转述；沟通交流过程中，注意了解患者心理状态，避免过度担忧DVT而产生负反馈效果，告知患者保持良好遵医行为，积极进行锻炼等可预防DVT发生，使其保持较佳心理状态积极配合护理；同时指导患者进行坐位、立位、仰卧位锻炼，家属协助患者进行。中度风险：对患者进行健康教育、心理干预、坐位、立位、仰卧位锻炼指导，方法同低风险患者；嘱家属为患者穿弹力袜，松紧度由护理人员根据实际情况调整，以保持压力合适与腿部正常血液循环为准；嘱家属为患者提供低胆固醇、高蛋白、低盐、高纤维饮食；术后需静脉给药时，避免同一静脉反复穿刺，穿刺时注意专业、轻柔，避免损伤静脉；每日对患者是否出现疼痛、肿胀、下肢皮肤变化等DVT相关症状进行2次统计监测，测量双下肢周径；遵医给予患者法华林、低分子肝素等药物，注射前先排针筒里空气，保持<0.1 ml，注射完毕停留10 s，嘱家属常规按压5～10 min。高度风险：护理干预同中度风险患者；在此基础上术后当天给予气压治疗，将小腿划分为均匀3段，分别施加均匀梯度压力，产生充气、排气周期性动作，促使肢体产生搏动性血流，注意若患者已发生DVT，则禁用该方法，遵医进行治疗；嘱家属每日多个时间点对患者是否出现现疼痛、肿胀、下肢皮肤变化等DVT相关症状进行统计监测，发现异常及时上报；与主治医生沟通，了解患者病情，允许下床活动时及时转告家属与患者，鼓励、指导家属协助患者下床活动。

1.3 观察指标 ①比较两组负性情绪：干预前后采用抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)[4-5]进行评估，负性情绪严重程度与评分呈正比。②比较两组依从性：干预期间无不遵医行为发生为完全依从；干预期间不遵医行为发生次数<4次为部分依从；干预期间不遵医行为发生次数≥4次为不依从。依从性(%)=(完全依从例数+部分依从例数)/总例数×100%。③比较两组自我效能、健康知识掌握度：干预前后分别以一般自我效能感量表(GSES)[6]、我院自制百分制健康知识问卷进行评价，前者共10个项目，总量表评分为总项目得分除以10；后者包含DVT发生原因、症状表现、自我护理方法等，对应分数越高，自我效能、健康知识掌握度越高。④比较两组护理满意度、DVT发生率：以我院自制满意度评价问卷评估两组患者护理满意度，包含护理服务态度、专业能力、护理措施贯彻落实全面性等，根据总分值分为不满意(<70分)、基本满意(70～90分)、非常满意(>90分)，护理满意度(%)=(基本满意例数+非常满意例数)/总例数×100%；DVT发生标准为患肢出现肿胀，皮肤温度升高，静脉走向出现压痛，可触及索状，部分患者可出现明显静脉侧支循环建立，超声检查提示静脉内存在血栓[7]。

2 结果

2.1 两组治疗依从性比较 见表1。

表1 两组治疗依从性比较[例(%)]

2.2 两组干预前后SDS、SAS评分比较 见表2。

2.3 两组干预前后GSES、健康知识掌握度评分比较 见表3。

2.4 两组护理满意度、DVT发生率比较 见表4。

表2 两组干预前后SDS、SAS评分比较(分，

表3 两组干预前后GSES、健康知识掌握度评分比较(分，

表4 两组护理满意度、DVT发生率比较[例(%)]

3 讨论

家属参与式风险管理护理干预是基于风险管理理论制定护理干预措施，包含风险识别、风险评估、风险处理三部分，其中风险识别是风险管理第一步，能识别导致DVT客观存在、潜在多种危险因素；风险评估是在风险识别基础上综合、量化评估患者发生DVT风险，能为后续针对性干预措施制定提供参考；风险处理是风险管理护理干预最后环节，亦是规避不良事件关键步骤。黄秀芹等[8]报道，对经内镜逆行性胰胆管造影术患者实施护理风险管理，发现患者术后胰腺炎的发生率降低，住院时间缩短。商丹英等[9]对骨科手术患者实施风险管理，发现术后患者压力性损伤不良事件发生明显减少。与以上学者不同的是，本研究对髋关节置换术患者应用家属参与式风险管理护理干预，结果显示家属参与式风险管理护理干预应用于髋关节置换术后患者中，可减少DVT的发生。家属参与式风险管理护理干预根据发生DVT风险对患者进行分级，并给予相应级别护理干预，低风险者护理措施以健康教育、心理干预、运动指导为主，可增加患者疾病知识，提高其防治意识，使患者处于良好心理状态，更好配合护理干预，中高度风险者在低风险护理基础上给予弹力袜、饮食指导、穿刺护理、DVT相关症状监测、抗凝治疗、气压治疗等，能促进下肢血液循环，规避DVT发生危险因素，故能降低DVT发生率。

此外，自我效能是指个体对自身是否能成功实施某一行为的主观判断，可反映自身实现目标所需能力的信心或信念，是“积极心理学”中一个重要理念。吴垠等[10]研究发现，自我效能可促使下肢骨折患者保持良好锻炼依从性与情绪状态。张营[11]、魏岚等[12]报道指出，自我效能可减少骨科术后DVT的发生。本研究结果提示，家属参与式风险管理护理干预可提高髋关节置换术患者自我效能，促使患者保持良好依从性，改善患者心理状态，增加患者健康知识，提高护理满意度。值得注意的是，家属参与式风险管理护理干预优势显著，但护理措施实施主体增加了患者家属，而家属作为非专业人员，临床应用时应先进行专业培训，专业要求较高，干预措施应与传统保持一致，由专业人员实施，以保证患者安全，扩大受益。

综上所述，家属参与式风险管理护理干预应用于髋关节置换术后患者中，可提高患者自我效能、依从性、护理满意度，改善患者心理状态，增加患者疾病知识，减少DVT的发生。