分阶段糖尿病达标管理（SDTM）平台系统对社区糖尿病病人的依从性、生活质量及血糖达标率的影响

丁爱梅 孙丽玲 许丽 郑仁东 魏丽君

（1 南京市栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心 江苏 南京 210028）

（2 江苏省中西医结合医院内分泌代谢病院区 江苏 南京 210028）

众多研究证实，糖尿病已成为威胁人类身心健康的重大公共卫生问题之一，随着我国经济的不断发展和饮食结构的改变，糖尿病的发病率逐年递增，且发病年龄越来越年轻化，糖尿病治疗的费用增长迅速，其中并发症的治疗费用成为患者严重的经济负担[1]，多数患者因缺乏对糖尿病的认知导致用药依从性下降，这是血糖控制不理想的重要因素之一[2]。我院从2017 年开始对社区糖尿病患者采取糖尿病专科联合分阶段糖尿病达标管理平台（SDTM）进行管理，现将实施情况报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017 年5 月—12 月2 型糖尿病病人102 例，分为两组，所有患者符合2 型糖尿病诊断标准，分组方法为自愿纳入个案化管理的患者，随机分为实验组和常规组。常规组男20 例，女31 例，年龄40 ～86 岁，平均年龄为64.72±8.46岁。实验组男30 例，女21 例，年龄44 岁～80 岁，平均年龄为63.56±7.68 岁。两组患者一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 常规组和实验组基线情况（）

表1 常规组和实验组基线情况（）

组别 年龄 FBG PBG HBA1C实验组 63.56±7.68 7.56±1.78 11.41±3.45 7.66±1.74常规组 64.72±8.46 7.99±1.21 12.51±7.20 7.79±1.16

1.2 方法

1.2.1 我中心通过自身培养糖尿病专科医生及专科护士，成立了糖尿病专科门诊及糖尿病健康教育门诊，并与三级医院专科进行合作，跟三级医院专家进行联合坐诊及医护联合坐诊，大大提高了社区专科医务人员的能力，同时极大的方便的居民，在家门口就能享受三级医院专科的服务，为居民节省了大量的财力、物力，提高了患者对社区专科的信任度及依从性。同时引进了分阶段糖尿病达标管理平台（SDTM）”系统，该系统分阶段情况具体包括基线评估、调整阶段、随访阶段、年度随访阶段、临床意外事件、健康教育。系统具体由健康教育门诊糖尿病专科护士具体负责录入及管理，糖尿病科主任全面负责。

1.2.2 实验室检测：空腹血糖（FBG）、餐后2h 血糖（PBG）均在我中心化验室检测，采用迈瑞全自动生化分析仪检测；糖化血红蛋白采用本中心化验室离子交换液相层析法（南京劳拉JL-760）。

1.2.3 常规组应用常规干预，主要是指糖尿病专科门诊就诊的患者按照本中心糖尿病专科的一般治疗方案治疗，管理具体实施的医生为糖尿病专科主任，给予患者相关的饮食运动指导，具体如下：（1）糖尿病专科医生和护士详细记录患者的一般情况、既往史、糖尿病相关家族史、体格检查、并发症筛查、医疗诊断、医疗方案等，进行纸质表格填写。（2）糖尿病专科医师根据每位患者的实际情况为其制定个性化用药方案。（3）糖尿病专科护士根据每位患者的实际情况制定个体化的饮食及运动方案。同时定期组织患者检测血糖，并结合血糖检测结果更改用药方案。（4）设立健康教育门诊、咨询热线及糖友微信群，健康教育门诊每周一至周五全天专科护士坐诊，指导患者和家属自行掌握血糖监测方法或定期到社区医院监测血糖，并根据血糖结果给予药物剂量调整建议。对存在疑问的患者给予其耐心解答，同时每月组织一次集体教育，2个月一次小组教育，不定期的一对一教育等（包括糖尿病发病机制、诊断标准、并发症、危害、治疗方法及控糖目标等），同时每两个月组织糖友自我管理小组活动，让降糖效果较好的患者分享自己的控糖经验，提高糖友对糖尿病的认知程度，意识到干预的必要性及重要性，增加依从性。

实验组在常规组基础上应用“分阶段糖尿病达标管理平台”，该达标管理平台设在糖尿病健康教育门诊，由糖尿病专科护士具体负责录入及管理，具体干预措施如下：（1）采用分阶段达标管理平台进行管理，详细记录患者的一般情况，先进行纸质表格填写，后进行系统录入，针对患者的实际情况进行一对一的个案化管理。（2）糖尿病专科护士根据分阶段达标管理平台（SDTM）系统的要求定期对患者进行门诊及电话随访，督促进行糖尿病相关并发症的筛查，了解患者的血糖情况、用药情况、饮食情况及运动情况及并发症情况并及时录入系统平台，见表2。

表2 管理措施落实情况

1.3 观察指标

对比两组患者糖尿病知识认知、治疗依从性、生命质量和血糖达标率。糖尿病知识认知、治疗依从性采用调查问卷的形式，满分为100 分，分数越高，则认知度和依从性越高。生命质量采用SF-36量表进行调查，满分为100分，分数越高，则生存质量越高。

1.4 统计学处理

以SPSS16.0 软件处理，计数资料行χ2检验，计量数据采用t 检验，P ＜0.05 差异有统计学意义。

2.结果

2.1 通过社区干预三个月后，两组糖尿病患者的空腹血糖、餐后2h 血糖水平及糖化血红蛋白较干预前有明显改善，但实验组的血糖水平优于常规组（P ＜0.05），见表3。

2.2 两组患者糖尿病知识认知、治疗依从性、生命质量比较

实验组患者糖尿病知识认知、治疗依从性、生命质量均显著优于常规组（P ＜0.05），见表4。

表3 比较两组糖尿病干预前后患者的血糖水平（）

表3 比较两组糖尿病干预前后患者的血糖水平（）

组别 n 空腹血糖（mmol/L） 餐后血糖（mmol/L） 糖化血红蛋白（%）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后实验组 51 7.56±1.78 6.83±1.22 11.41±3.45 9.45±2.6 7.66±1.74 6.89±1.28常规组 51 7.99±1.21 7.30±1.02 12.51±7.20 10.41±2.20 7.79±1.16 7.34±0.72 t-1.427 2.111 0.984 2.013 0.444 2.188 P-0.157 0.037 0.327 0.047 0.658 0.031

表4 两组患者认知、治疗依从性、生命质量比较（）

表4 两组患者认知、治疗依从性、生命质量比较（）

组别 n 糖尿病知识认知 治疗依从性 生命质量实验组 51 91.88±3.80 93.05±3.49 93.13±3.92常规组 51 80.07±6.39 77.27±7.53 80.05±6.33 t-11.336 13.554 12.537 P-0.000 0.000 0.000

3.讨论

目前糖尿病专科医生大都集中在大医院，而社区医院以全科医生为主，大多数的病人集中到大医院出现人满为患的现象[3]，而社区医院仅作为取药的场所，我中心通过自身培养专科医生及专科护士，成立了糖尿病专科门诊及糖尿病健康教育门诊，并与三级医院专科进行合作，跟三级医院专家进行联合坐诊及医护联合门诊，且利用信息化管理平台对糖尿病患者实行个案化管理，使患者的血糖得到了有效控制，大大提高了病人的获得感，提高了患者对社区专科的信任度及依从性。

我社区卫生服务中心从2017 年开始对就诊糖尿病患者施行分阶段糖尿病达标管理平台”档案动态追踪的个案化管理，病人信息均录入达标管理平台，由最初的一名兼职糖尿病专科护士负责发展到目前2 名糖尿病专科护士固定坐诊负责，对糖尿病病人定期随访及个性化指导。同时定期组织集体教育、小组教育及一对一的教育等（包括糖尿病发病机制、诊断标准、并发症、危害、治疗方法及控糖目标等）。定期组织糖友自我管理小组活动，让降糖效果较好的患者分享自己的控糖经验，提高糖友对糖尿病的认知程度，提高患者血糖的自我管理能力。

分阶段糖尿病达标管理平台通过全面评估、调整方案、规律回访及并发症的筛查，对患者的治疗和管理进行全程跟踪，同时提供给患者实时查询个人健康信息和就医资讯的窗口。SDTM系统可有效建立糖尿病诊治各阶段的患者管理数据库，通过在线评价，实时了解各项指标达标的情况，有利于科学研究和严谨的数据分析。

本研究中，常规组给予常规干预，实验组给予常规干预的基础上加用分阶段糖尿病达标管理平台（SDTM）系统管理。结果显示，通过干预后常规组及实验组血糖达标率较干预前明显提高，但实验组较常规组比较血糖水平明显改善，社区干预组患者糖尿病知识认知、治疗依从性、生命质量均优于常规组。社区运用分阶段糖尿病达标管理平台（SDTM）系统对社区的医护人员及患者均起到了一定的约束和管理功能，既方便了医护人员，又方便了患者，对患者的治疗和管理进行全程跟踪，同时提供给患者实时查询个人健康信息和就医资讯的窗口，同时分阶段糖尿病达标管理平台（SDTM）系统可有效建立糖尿病诊治各阶段的患者管理数据库，通过在线评价，实时了解各项指标达标的情况，有利于科学研究和严谨的数据分析。

综上所述，社区成立糖尿病专科（包括糖尿病专科门诊及糖尿病健康教育门诊）联合分阶段糖尿病达标管理平台（SDTM系统），我中心的糖尿病管理平台对社区的糖尿病患者及医护人员均起到一定的约束和管理作用[4-5]，对糖尿病病人生命质量的干预效果十分确切，大大提高了糖尿病患者对疾病认知和治疗的依从性及满意度，血糖达标率更高，预防并减少了糖尿病并发症的发生，促进生命质量的提高，值得应用。