ICU 患者护理记录信息化结构化记录应用及效果分析

蔡月萍 黄河（通讯作者）

（苍南县人民医院 浙江 温州 325800）

随着现代医疗护理技术的快速发展，规范化、流程化的工作对于医疗质量的提高、医疗记录的可追溯性有着至关重要的作用。但是相应的文书工作也伴随着这些要求变得相当繁重，目前日益增长的医疗护理需求和医疗护理资源短缺的矛盾越来越突出的情况下，医患比的提高需要多因数的影响，需要多个部门相互配合才能逐渐有成效。所以目前给予病患高质量的治疗，是广大医护人员用更加繁重的工作进行支撑的。

目前主流的解决的方案是通过临床信息管理系统，目的在于以目前工作强度以及文书工作量大增的情况下，用自动化采集数据自动形成标准化文书，这可以大大提高护士的工作效率。

在重症医学科的临床实践中，由于病人监测的项目比较多，监测密度比较大。现行的记录方式存在耗时较长、记录繁杂、准时准确的摘录依从性低等问题。另外，需要用A3 篇幅的记录单用于体征数据、用药数据、出入量数据的记录进行摘录保存，容易造成遗漏，为此，我院重症医学科ICU 从2019 年7 月开始使用定制化的信息系统对护理的相关记录进行自动化摘录和结构化的记录。取得了较好的效果。

1.ICU 患者自动化摘录和结构化记录的定制以及应用方法

经过调研浙江杭州的邵逸夫医院、浙江医院、浙江大学附属第二医院这几家比较有代表性的医院了解到，CIS（临床信息系统Clinical Information System）的建设一般分两种方式，一种是医院自主建设，一种是寻找市场上相对成熟的医疗信息系统公司进行采购。

医院自主建设的优点在于可以根据本院的情况定制，对科室的需求能够持续不断的满足，对系统的不断完善。但是在工程时效、人员配置成本方面则相对不好控制，因为行业跨度大，涉及知识面广，人员组织工作相对困难。

所以经过了解评估，目前我院暂时没有自主建设ICU 临床信息系统的条件和能力，遂决定申请采购相对成熟的软件公司研发的CIS。

1.1 定制

以简单易用、满足护理临床需求为主要思路，经过成立科室专项专家小组，由主任和护士长牵头，组员由1 名护理文书质控组长、2 名护理组长、2 名软件工程师组成。结合科室的目前情况进行调研分析，查阅相关的文献，对护理记录信息化的流程和重点难点进行评估和分析。经过了两轮的专家组讨论，对存在的问题和风险评估并形成风险规避方案后，达成统一意见制定了实施的方案。然后经过与专门的CIS 软件公司需求调研人员的多次对接，最终对护理记录信息化方案定稿。在实现过程中，使用者与CIS 系统的研发人员共同参与，并将使用者的需求与研发人员的思路和解决方案相结合，用以确保使用效果能够符合预期。

1.2 定制设计用法

登录信息系统界面后，主界面上显示的是多个以时间为X轴，以血压（有/无创收缩压,有/无创舒张压）、心率、呼吸、体温等项目为Y 轴组成一个数据采集的中心。采集中心的X 轴默认设置每个小时对各个项目进行一次常规采集并且可以用最小分度值为1分钟的采集频率自动摘录，使用的护士只需要点击“获取”即可自动填入相关数据并且用红色字体突出预先设置的监测阀值。在病人情况比较稳定的时候可以相应的降低记录数据的频率，在填写上数据的时候可以一键化自动摘录相关数据，可以有效利用节省下来的时间用在需要关注频率更高的病人身上。数据摘录完成后系统会呈现一张24 小时数据记录的表，并且可以按照病案归档的格式要求打印出来。总体概览病人在过去一天的情况。

1.3 使用

ICU 病人监护数据结构化信息化录入，相关监测数据自动采集，整合自动生成格式化的记录单以后，护士可以在床边终端进行病人相关记录的录入和采集数据、情况评估等工作。流程如下：打开重症信息系统→输入用户名和密码并点击登录→选择病人→选择病人→把鼠标移动到“护理”模块中→选择相应的模块进行录入（设备数据直接自动采集进入系统）→检查并打印相关单据。

2.应用效果反馈评价分析：

表1 39 名调查护士的一般资料

2.1 研究框架与假设

2.2 描述性分析

本次问卷共收39 份，其中有效问卷为39 份，问卷回收率100%，有效问卷率100%，见表2。

表2 问卷资料分析表

2.3 信度分析

所有变量的Cronbach's Alpha 为0.913，可认为调查问卷的设计具有合理性，研究理论模型中的变量对应的量表是可靠的，且各变量的信度系数均大于0.7。综上所诉，数据信度质量高，可用于进一步分析，见表3。

表3 变量量表的信度分析

2.4 因子分析

所有变量的KMO 值均大于0.6 且Bartlett 值即显著性概率均为0.000，显著小于0.01，意味着数据可用于因子分析研究。在此基础上，累计总方差解释值均大于80%，说明因子分析结果理想，数据具有相关性，并且是有效的，见表4。

表4 因子分析表

2.5 相关性分析

在0.05 的水平上，感知风险与技术焦虑显著正相关，与主观规范显著正相关；主观规范与感知有用显著正相关；感知有用与想用态度显著正相关，与行为意向显著正相关；想用态度与行为意向显著正相关，见表5、表6。

表5 皮尔森相关分析表

表6 皮尔森相关分析验证研究假设的结果

3.讨论

3.1 采用ICU 患者护理信息化结构化记录能提高护士工作效能资源分配有效性：电子病历结构化信息化记录被认为是解决目前的摘录、手写单据的各种弊端的最佳解决方案。这种方式能有效提高护理文书的录入速度、提高了护理数据摘录的准确性，降低护士摘录错误的发生率，降低繁复的文书工作强度。医疗相关数据的无纸化、信息化、标准化、结构化存储方式有利于加强临床护理管理。并且为未来信息整合数据分析，区域数据整合、与国际接轨奠定坚实的基础。这种方式有效消除护理和医生的沟通障碍，因为自动化摘录的客观准确性，医生可以直接在信息系统中对病人一段时间内的记护理录数据进行概览，而无需像以往要在中央监护中逐个翻阅病人的相关数据。从另一个维度有机的提高了医护的合作默契。当病人的体征数据偏离预先设置的阈值的时候，系统界面上直接用红色字体提示医护人员去注意观察到底是病人体征出现异常波动还是其他的干扰因素导致监测数据偏离正常值。如果是病人的体征出现异常波动，在系统的明显提示下，护士会更自觉地关注到病人的情况，避免由于缺乏警示的疏忽导致不良事件的发生。从而为病人的预期康复提供更强的保障。

3.2 采用ICU 患者护理信息化结构化记录能够提高信息沟通的及时性和准确性。在辅助护理监测病人的同时，信息系统对于监测数据的辅助处理分析也加强了医护人员之间的信息整合共享以及对双方记录数据的信任度。在上线信息系统之前，虽然科室对于护士的纸质版记录有准确性、及时性等相关要求，但是由于ICU 病人护理工作的特殊性，在实际工作中护士往往会将记录工作当成额外的负担。所以在这种情况下，医生在查询数据的时候也不会将护理记录单作为病人情况第一参考因素，经常会找到该病人的管床护士询问病人的监测数据变化情况。由于每个人的主观标准不同，对于同样病人的情况，每个护士往往都进行有一定差别的总结。在上线信息系统之后，由于客观监测数据绝大部分是自动采集录入，所以医生可以直接通过这些数据进行病人一般情况的了解和判断，特别是交班的时候，整合展示的数据报表可以直接让医护人员快速了解到上一班的情况。达到数据正向反馈治疗质量。

综上所述采用ICU 患者护理信息化结构化记录临床应用效果良好，提高了护士的工作效能，减少了护士机械化的数据录入工作量。有效提高医护人员的协作性，降低了因为客观环境因素干扰而造成的护理记录质量下降的风险。通过调查分析，医护人员对信息系统的使用也有较高的接受程度和使用依从性，这在很大程度上提高了医疗文书的记录质量。也能够通过定制化的数据差别提醒支持临床护理人员的决策。另外，本文所述的信息系统仅在重症医学科内的应用效果得到了有效性分析验证，对于其他科室的应用效果有待进一步调查分析。