甲状腺全切术治疗分化型甲状腺癌中应用甲状旁腺保护对患者激素水平的影响研究

木拉提·库尔班 孙国辉 韩忠诚

（1.新疆医科大学第七附属医院，新疆乌鲁木齐 830028；2.新疆维吾尔自治区人民医院，新疆乌鲁木齐 830001）

目前，临床上根据甲状腺癌的组织学特征，可将其分为未分化型、分化型两种，其中分化型甲状腺癌主要包括滤泡状甲状腺癌、乳头状甲状腺癌。此类患者以颈部淋巴结肿大为主要临床表现，同时伴随不同程度的发声困难、声音嘶哑、咳血、全身疼痛等症状[1]。其中，以滤泡状甲状腺癌的恶性程度较高，但淋巴转移风险较低；而乳头状甲状腺癌的恶性程度较低，但病灶易发生局部淋巴结转移。目前，临床上对于分化型甲状腺癌患者普遍采用手术治疗的方式，但常规甲状腺全切术由于对甲状旁腺的保护不足，易造成患者术后出现低钙血症等并发症，对手术安全及患者术后生活质量均会造成严重的影响[2]。因此，本研究选取114例分化型甲状腺癌患者作为观察对象，旨在分析在常规甲状腺全切术中应用甲状旁腺保护性操作对患者术后血清钙离子、甲状旁腺激素水平的影响，为临床甲状腺癌手术方案的完善，提供可靠依据，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月至2019年10月新疆医科大学第七附属医院收治的分化型甲状腺癌患者114例作为研究对象，按照术中是否接受甲状旁腺保护性操作分为观察组和对照组，每组57例。观察组男性18例，女性39 例；年龄28～71岁，平均年龄（53.2±10.5）岁；病灶平均直径（4.4±0.9）cm。对照组男性15例，女性42例；年龄31～75岁，平均年龄（51.6±9.8）岁；病灶平均直径（4.0±1.3）cm。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过新疆医科大学第七附属医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①所有患者均符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[3]中分化型甲状腺癌的相关诊断标准；②年龄≥18周岁；③行甲状腺全切术治疗；④术前血清钙、甲状旁腺激素水平无异常；⑤病理检查明确诊断，且无远处转移；⑥首次接受手术治疗；⑦所有患者均对本研究知情，并签署知情同意书。排除标准：①存在颈部手术史或甲状腺手术史；②合并有严重的骨质疏松症或低钙血症；③存在免疫抑制剂、糖皮质激素长期应用史；④合并有其他恶性肿瘤或肝、肾功能障碍者。

1.3 方法

两组患者均接受甲状腺全切术治疗，患者取仰卧位，行全身麻醉。对照组患者行双侧甲状腺全切联合双侧Ⅳ区淋巴结清扫。具体方法：在颈部胸骨上方的两指位置，按照患者皮纹走向做切口，将颈前组织和皮瓣充分分离，沿颈白线将组织切开，对甲状腺颈前肌进行分离，使甲状腺充分显露。朝气管方向对甲状腺进行缓慢牵引，对甲状腺悬韧带进行离断，结扎并切断甲状腺下动脉，使用止血钳对甲状腺峡部进行分离，并将其离断。对甲状腺侧叶进行切除，按照由上到下的顺序实施甲状腺背面分离。之后对患者行双侧Ⅳ区淋巴结清扫，待全部手术结束后行止血、引流、包扎等常规操作。观察组在对照组的基础上联合放大镜下甲状旁腺保护性操作。具体方法：在完成甲状腺背面分离后，将上端被膜推开，使用内镜进行放大观察，确认甲状旁腺及其供血血管位置。对甲状旁腺及其供血血管进行保留，解离上级，离断近甲状腺被膜，注意对同侧喉返神经进行保护；掀开下级，朝上方对腺体进行牵引，将甲状腺中静脉离断，观察并确认甲状旁腺及其附属血管，将其向下剥离，然后对甲状腺下级进行解剖，在二级血管处对甲状腺下动脉进行离断结扎，注意对甲状旁腺供血小动脉和背侧走向小分支进行保护。淋巴结清扫操作同对照组。

1.4 观察指标

①生化指标：分别在术前、术后 1 d、7 d、1 个月、3 个月时，对两组患者进行空腹静脉血样采集，并进行血清分离。采用钙测定试剂盒（由上海辉源生物科技有限公司提供）进行血清钙离子水平测定，同时采用甲状旁腺激素试剂盒（由武汉云克隆科技股份有限公司提供）对血清甲状旁腺激素水平进行测定。

②并发症：对两组患者术后并发症的发生情况进行观察并记录，如甲状旁腺功能减退（甲状旁腺激 素 水 平 ＜ 10 mmol/L），低 钙 血 症（血 清 钙 离 子 水平＜2.05 mmol/L），永久性甲状旁腺功能受损（经6个月治疗后患者血清钙离子、甲状旁腺激素水平仍未恢复正常）。

1.5 统计学分析

采用统计学SPSS 20.0软件进行数据处理，计数资料用[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前、术后不同时间段血清钙离子水平变化情况比较

两组患者术前的血清钙离子水平均处于正常范围，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d时出现显著下降，但随着时间的延长呈逐渐恢复趋势，其中观察组患者在术后 1 d、7 d、1 个月、3 个月时的血清钙离子水平均显著高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表1。

2.2 两组患者术前、术后不同时间段血清甲状旁腺激素水平变化情况比较

两组患者术前的血清甲状旁腺激素水平均处于正常范围，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患者的血清甲状旁腺激素水平均出现显著下降，且随着时间的延长呈逐渐恢复的趋势。其中，观察组患者在术后1 d、7 d、1 个月、3 个月时的血清甲状旁腺激素水平均显著高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

两组患者术后均有低钙血症、甲状旁腺功能减退等并发症发生。其中，观察组患者低钙血症、甲状旁腺功能减退、永久性甲状旁腺功能受损的发生率均显著低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组患者术前、术后不同时间段血清钙离子水平变化情况比较（±s，mmol/L）

表1 两组患者术前、术后不同时间段血清钙离子水平变化情况比较（±s，mmol/L）

组别 n 术前 术后1 d 术后7 d 术后1个月 术后3个月观察组 57 2.39±0.14 2.19±0.13 2.32±0.19 2.43±0.18 2.45±0.19对照组 57 2.42±0.16 2.10±0.17 2.05±0.22 2.24±0.15 2.31±0.16 t-1.065 3.175 7.012 6.122 4.255 P 0.145 0.001 0.000 0.000 0.000

表2 两组患者术前、术后不同时间段血清甲状旁腺激素水平变化情况比较（±s，pg/mL）

表2 两组患者术前、术后不同时间段血清甲状旁腺激素水平变化情况比较（±s，pg/mL）

组别 n 术前 术后1 d 术后7 d 术后1个月 术后3个月观察组 57 42.95±11.35 21.72±8.28 20.85±7.13 32.78±9.56 37.68±9.15对照组 57 41.15±12.64 15.91±6.34 14.67±6.62 22.19±8.27 23.98±8.24 t 0.800 4.206 4.796 6.325 8.400 P 0.213 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 两组患者术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

甲状腺可合成并分泌甲状腺素，对身体的荷尔蒙敏感性、能量使用率进行调整，并可对机体的钙平衡进行调节[4]。分化型甲状腺癌是甲状腺癌的一种常见类型，多见于中年女性，目前临床上大多采用手术方式治疗，通过对甲状腺进行全部切除并联合双侧淋巴结清扫，以达到彻底清除病灶，降低术后复发可能性的目的[5]。尽管近年来临床手术操作技术日渐规范化和精细化，但在甲状腺全切术中，由于受到血供受损、误操作、甲状旁腺损伤等因素的影响，所引发的术后暂时性、永久性甲状旁腺功能减退现象仍十分常见，对患者的术后康复造成不利影响[6]。由于甲状旁腺和甲状腺在解剖关系上存在着紧密联系，所以在对分化型甲状腺癌患者行甲状腺全切术治疗时，极易造成患者甲状旁腺功能的损伤。因此，探讨如何在甲状腺全切术中对甲状旁腺进行保护，以促进患者术后顺利康复具有十分重要的临床意义。

本研究结果显示，对照组患者行常规甲状腺全切术联合双侧淋巴结清扫术后1～7 d时，会出现明显的血清钙和甲状旁腺激素水平下降表现。究其原因主要与甲状旁腺及甲状腺解剖位置复杂多变，在切除甲状腺的过程中易造成甲状旁腺损伤有关。因此，在甲状腺全切术中行甲状旁腺保护性操作时，其关键在于如何准确定位甲状旁腺及其供血血管位置，以便于术中精准操作。本次研究中，观察组患者采用内镜下局部放大甲状旁腺保护性操作，借助内镜的局部放大作用，结合甲状旁腺的解剖学特点，对甲状旁腺进行定位，取得满意效果。杨栋等[7]在研究中分别采用直视下、纳米碳示追踪技术、内镜下放大技术行甲状旁腺保护性操作，指出与其他方式相比，内镜下甲状旁腺定位具有操作简便、可靠性高的优势。李海红等[8]在甲状腺全切术中采用内镜放大技术行甲状腺被膜分离和甲状旁腺定位，术后保护组患者低钙血症、甲状旁腺功能减退发生率均明显低于无保护组。本研究结果还显示，观察组患者术后低钙血症、甲状旁腺功能减退、永久性甲状旁腺功能损伤发生率均显著低于对照组，且观察组患者术后不同时间段的血清钙素、甲状旁腺激素水平均显著高于对照组，表明在甲状腺全切术中行甲状旁腺保护性操作，可有效降低对患者甲状旁腺功能的影响，对于患者术后顺利康复起到十分积极的作用。但需要注意的是，尽管内镜下放大技术有助于对甲状旁腺进行准确定位，但在术中操作时仍应遵循精细化操作原则：①术中应尽量避免钳夹甲状旁腺，以最大限度减少对甲状旁腺细胞的损伤；②在进行甲状旁腺周围微细血管处理时，建议使用超声刀进行凝闭或使用0号线进行结扎，以降低对甲状旁腺血供的影响；③术中如甲状旁腺出现肿胀、变色，应使用注射器针头对肿胀的腺体表面进行针刺，促进淤血释放，避免出现甲状旁腺暂时的淤血性休克。

综上所述，在分化型甲状腺癌患者甲状腺全切术中行甲状旁腺保护性操作，可有效降低对患者甲状旁腺功能的影响，减少术后低钙血症、甲状旁腺功能减退等并发症的发生风险，对于此类患者的术后康复有十分重要的作用。