不同体位对坐骨股骨间隙及股方肌间隙影响MRI研究

邵书盈，赵占洲，卫玮，张欲翔，陈小帅，张平，赵建

髋关节撞击综合征(femoroacetabular impingement syndrome，FAI)是一种常见的引起髋部及腹沟股区疼痛的疾病[1]，而坐骨股骨撞击综合征(ischiofemoral impingement syndrome，IFIS)也可造成腹股沟区疼痛，它指坐骨结节与股骨小转子反复撞击使间隙内股方肌及其两端附着的腘绳肌腱和髂腰肌腱发生水肿、萎缩及形态学改变，目前相关研究相对较少。髋关节MRI可以很好地观察IFIS患者坐骨与股骨之间的宽度及早期软组织损伤。国内尚无明确诊断IFIS的影像学标准，对不同体位IFIS变化的MRI研究较少。本研究通过分析健康人群不同体位坐骨-股骨间隙(ischio-femoral space，IFS)和股方肌间隙(quadratus femoris space，QFS)宽度的变化及两者与年龄和性别的关系，旨在为临床诊断坐骨-股骨撞击综合征提供影像学依据。

材料与方法

1.病例资料

2016年1月-2019年4月在本院招募82例志愿者。纳入标准：既往体健，无髋部及腹股沟区不适病史，无骨盆外伤史或手术史，无MRI扫描禁忌证。排除标准：①骨盆先天发育异常；②有肿瘤病史；③MRI平扫显示股方肌水肿或形态改变。82例(共164个髋关节)中，男45例，女37例，年龄21～90岁，平均(43.62±16.62)岁。按年龄将所有受试者分为3组：20～39岁(A组)、40～59岁(B组)和≥60岁(C组)。其中A组36例，B组29例，C组17例。本研究经本院伦理委员会批准，所有受试者签署了知情同意书。

2.检查方法

使用Siemens Verio 3.0T磁共振扫描仪。扫描时使用专用角度板及支具固定双脚，先行髋关节横轴面T1WI和T2WI平扫，再采用3个体位行横轴面T1WI，包括中立位(双脚并拢，垂直于检查床)、外旋30°(双脚脚尖外旋30°，脚跟相贴)和外旋60°(双脚脚尖外旋60°，脚跟相贴)。横轴面TSE序列T1WI：TR 700 ms，TE 11 ms，激励次数1，视野459 mm×360 mm，层厚3.6 mm，层间距1.0 mm，矩阵320×288；横断位TSE序列T2WI：TR 4000 ms，TE 88 ms，激励次数1，视野459 mm×360 mm，层厚3.6 mm，层间距1.0 mm，矩阵320×288。

3.图像分析和测量

由两位从事骨关节影像诊断的放射科医师分别在PACS工作站上进行测量，在每例患者的横轴面T1WI上测量不同体位下IFS和QFS的宽度，坐骨结节外侧骨皮质与股骨小转子内侧骨皮质之间的最窄距离为坐骨-股骨间隙(IFS)，腘绳肌肌腱止点的外上表面与髂腰肌肌腱内后表面之间的最窄距离为股方肌间隙(QFS)(图1～2)[2]。

4.统计学分析

使用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。计量资料以均数±标准差表示。评价两位医师测量数据的一致性，采用组内一致性系数(intraclass correlation coefficient，ICC)；不同体位下左、右侧之间IFS和QFS宽度的比较采用配对t检验；不同体位下男性和女性组之间IFS和QFS宽度的比较采用两独立样本t检验；不同体位下各年龄组间IFS和QFS宽度的比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD检验。

结 果

1.两位医师测量数据的一致性分析

两位医师测量的不同体位下左、右侧的IFS、QFS宽度的一致性均较高(ICC：0.94～0.99)，如表1。

表1 两位医师测量的双侧IFS和QFS宽度的ICC

2.不同体位下左、右侧IFS、QFS宽度的比较

不同体位下左、右侧之间IFS、QFS宽度的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同体位下左、右侧IFS和QFS宽度的比较 (cm)

3.不同体位下不同性别IFS、QFS宽度比较

不同体位下男性组与女性组之间IFS、QFS宽度的差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表3。男性组的IFS、QFS宽度均大于女性组，并且随着外旋角度的增加，IFS和QFS宽度均呈逐渐减小的趋势(图1～2)。

4.不同体位下各年龄组之间IFS、QFS宽度比较

不同体位下各年龄组之间IFS、QFS宽度的差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表4。各体位下，随着年龄的增加，IFS宽度有逐渐减小的趋势。进一步两两比较，除40～59岁组与≥60岁组间IFS、QFS宽度差异无统计学意义外，其余两两间差异均有统计学意义(P<0.05)。不同体位下20～39岁组的IFS、QFS宽度均大于其他两组。

图1 健康志愿者，男，24岁，T1WI横轴面。a)中立位时显示IFS宽度(A线)和QFS宽度(B线)分别为3.72和2.33cm；b)外旋30°时显示IFS宽度(A线)和QFS宽度(B线)分别为2.98和1.93cm；c)外旋60°时显示IFS宽度(A线)和QFS宽度(B线)分别为2.57和1.75cm。 图2 健康志愿者，女，27岁，T1WI横轴面。a)中立位时显示IFS宽度(A线)和QFS宽度(B线)分别为2.71和1.86cm；b)外旋30°时显示IFS宽度(A线)和QFS宽度(B线)分别为1.50和1.21cm；c)外旋60°时显示IFS宽度(A线)和QFS宽度(B线)分别为1.38和1.04cm。

表4 不同体位下各年龄之间IFS和QFS宽度的比较 (cm)

表3 不同体位下不同性别间IFS和QFS宽度的比较 (cm)

讨 论

坐骨与股骨坐骨结节是坐骨上下支骨会合处凸向外后侧的粗隆，股骨小转子是股骨向内后突出的隆起，由于它们特殊的解剖学位置和特点，使得此处成为坐骨与股骨之间间距最窄之处，也是最容易因碰撞而受到损伤、出现局部疼痛之处。Johnson[3]在1977年最早报道了坐骨与股骨小转子之间的碰撞是引起髋关节疼痛的潜在原因，发现3例患者由于术后改变造成坐骨结节与股骨近端距离缩小而导致局部疼痛，通过切除股骨小转子而成功缓解症状。股方肌是坐骨结节和股骨小转子间协助髋关节行内收外旋运动的肌肉[4-5]，它可能受到这两个骨性结构反复撞击发生水肿、变形。IFIS常表现为髋部非特征性疼痛，在髋关节内收、外旋时疼痛加重，可向膝关节放射而导致其活动受限[6-7]。其发病机制尚不明确，可能与先天性骨发育异常、外伤及体位变化等多种因素有关。体位性因素是最常见的原因之一，指髋关节不同体位下(如内收、外旋和外展等)的活动对坐骨-股骨间隙造成影响[7-9]。

本研究结果显示不同体位下左、右侧之间IFS、QFS宽度无明显差异，与陆博等[10]的应用超声成像技术测量并比较不同体位下IFS宽度变化的研究结论相近，但该研究中选取的体位与本研究中不同。

此外，本研究结果显示不同体位下女性的IFS和QFS宽度均小于男性。有研究结果显示女性较男性更容易患IFIS，这可能与男、女性骨盆的形状存在生理性差异有关，男性骨盆窄而深呈倒金字塔型，女性骨盆大而浅呈圆柱型，女性的骨盆出口横径(即坐骨结节间径)明显大于男性[11-12]。同时有研究显示女性股骨颈的轴长较男性短，且坐骨结节的宽度与IFS、QFS宽度均呈负相关性，股骨颈的轴长与IFS、QFS宽度均呈正相关性[13-14]。

不同体位下各年龄组之间IFS、QFS宽度的差异均有统计学意义(P<0.05)。各体位下，随着年龄的增加，IFS宽度有逐渐减小的趋势。两两比较发现除40～59岁组与≥60岁组间IFS、QFS宽度无明显差异外，其余两两间均有差异。不同体位下20～39岁组的IFS、QFS宽度均大于其他两组。这表明坐骨与股骨的骨性间隙及股方肌软组织间隙在青年时较大发生IFIS的概率较小，中年及老年时疾病进展缓慢，与IFIS发病年龄平均值多在50岁左右相符。上述结果可能与随着年龄增长机体骨骼的退行性改变及肌细胞萎缩导致软组织厚度减小，而退化改变到一定程度后IFS、QFS宽度的变化减慢有关。国内外学者对不同年龄组的IFS和QFS宽度进行了分析，也发现IFS宽度与年龄之间有一定的关系[11,12]。本研究结果显示随着外旋角度增大，男女性IFS、QFS宽度有减小的趋势，各年龄组的IFS、QFS宽度也有减小的趋势，这表明坐骨与股骨之间的宽度随着体位的改变而发生动态变化，同时也与临床外旋角度增大时疼痛加重的症状相符。

本次研究中由两位医师分别对所有数据进行了测量，统计学分析结果显示两位医师对各组测量结果均得到较高的一致性，ICC值为0.94～0.99，与国内学者的研究结果相符[15]。

本研究的不足之处：虽然侧重了不同体位对于IFIS诊断价值的评价，但以年龄分组时样本量偏小，将来应该进一步加大样本量进行更深入的研究。

综上所述，健康人群不同体位下男性IFS和QFS宽度均大于女性。不同体位下各年龄组间IFS和QFS宽度有一定差异，并且随着年龄的增加IFS宽度有减小的趋势。随着外旋角度增加，IFS和QFS宽度均减小。影像科医生和临床医生诊断IFIS时应考虑不同体位对IFS和QFS宽度的影响。当临床上中老年女性出现非特异性髋部疼痛时，应重视患IFIS的可能性，结合不同体位、年龄等多种因素进行综合判断。