3.0T MRI联合X线检查触诊阴性含有钙化灶乳腺癌诊断应用

刘凤梅， 刘扬， 肖新华， 李应平， 彭明， 黄毅华

临床触诊阴性而影像学表现异常乳腺微小病变检出率不断增加，特别是乳腺钙化灶检出率较多，出现了钙化灶典型良性钙化无需处理，可疑形态钙化如何处理一直是困扰外科医师难题。本研究是将有钙化灶52例分成两组，研究组(26例)及对照组(26例)，研究组是钙化灶在做手术定位前做了X线及MRI两项检查，对照组是钙化灶在做手术定位前只做X线检查，没做MRI检查，对比分析两组病例的乳腺癌检出率，现总结分析如下。

材料与方法

1．一般资料

搜集2017年10月-2019年9月经手术病理检查乳腺钙化灶52例，分成研究组(26例)及对照组(26例)。研究组是钙化灶在做手术定位前做了X线及MRI两项检查，对照组是钙化灶在做手术定位前只做X线检查，没做MRI检查。其中右乳24例，左乳28例，年龄25～59岁，平均41.3岁。临床表现：52例临床均未触及肿块，体检发现钙化9例，乳房经前胀痛23例，乳房触及腺体增厚10例，B超发现实性小结节3例，对侧乳腺癌术后定期复查2例，纤维腺瘤术后2例，乳头溢血1例，腋下淋巴结肿大2例。

2.检查方法

全数字化Mammomat Inspiration乳腺X线机(德国西门子Siemens公司)及相关配套全数字化立体定位系统，巴德双“J”形Dualok乳腺定位导丝，型号LW0107，坐式定位椅，52例行X线立体定位放置导丝引导手术切除病检。

采用Prisma 3.0T超导型MRI扫描仪(德国西门子Siemens公司)，乳腺专用表面线圈,患者取俯卧位，双侧乳腺自然悬垂。扫描序列：轴面T1WI、脂肪抑制序列T2WI、扩散加权成像(DWI)、扩散敏感系数b值取50 s/mm2和800 s/mm2；乳腺轴面动态增强3D扫描；在注射对比剂前先采集一期平扫蒙片图像，注射对比剂后连续无间隔重复扫描5期，每一时相扫描时间均为27 s，层厚2.5 mm，对比剂采用钆贝葡胺注射液,注射剂量为0.2 mL/kg，使用高压注射器经手静脉团注，流率控制在2.0 mL/s，随后以同样方法注入20 mL 0.9%生理盐水。

在Prisma 3.0T图像专用工作站进行图像后处理。选取动态增强第三期图像上病灶强化最显著处作为感兴趣区(ROI)，同时避开囊变及坏死区，绘制病灶时间-信号强度曲线(TIC)；在ADC图上选取病灶区域处，调整ROI避开囊变或坏死区，测量病灶表观扩散系数(ADC)值。

3.图像评价

由2名高年资乳腺影像诊断医师先对检查图像进行判断，符合诊断要求的图像才共同阅片并达成一致意见。

4.统计学处理

运用χ2进行统计学分析，对两组资料乳腺癌检出进行比较。

结 果

1.X线影像表现

52例钙化灶分布特点：线样及段样4例，团簇状12例(图1a)，区域性(图1b)30例及弥漫性6例；钙化灶形态：无定型4例，粗糙不均质15例(图1c)，细小多形性30例、细线及分支状3例(表1)。 52例钙化灶均行术前定位放导丝引导手术(图1d、e、f)。

表1 52例钙化灶的X线影像表现

2.MRI影像表现

52例有26例做了MRI检查，MRI影像表现有20例在对应X线片上钙化区域出现异常强化，均呈非肿块样强化，未见肿块影，6例钙化区无异常强化。20例非肿块样强化形态：段样强化12例(图2a)，线样强化1例，局灶强化3例及区域强化4例(图2b、c)； TIC类型呈Ⅰ型渐增型7例，Ⅱ型平台型11例(图2d、e)，Ⅲ型流出型2例；20例非肿块样强化ADC值范围介于(0.957～1.412)×10-3mm2/s为主，有9例，其中<0.957×10-3mm2/s有3例，>1.412×10-3mm2/s有8例(表2)。

图1 X线影像表现。a) 钙化灶分布呈团簇状(箭)； b) 钙化灶分布呈区域性(箭)； c) 钙化灶形态呈粗细不均质(箭)； d) X线立体定位前摄片示钙化(箭)； e) X线立体定位中摄片示定位针(箭)； f) 导丝引导手术，标本内显示钙化灶(箭)。

表2 20例非肿块样强化的MRI影像表现

3.病理类型

52例有钙化灶病理，研究组(26例)及对照组(26例)病理分布如表3。研究组检出乳腺癌13例(13/26)，浸润性导管癌9例，导管内癌3例(图2f)，对照组检出乳腺癌4例(4/26)。运用χ2进行统计学分析，对两组资料乳腺癌检出进行比较，χ2=7.08,P≤0.01为差异有统计学意义。

表3 52例病例的病理学类型

讨 论

随着乳腺普查工作广泛开展及医学影像设备不断更新，越来越多早期乳腺癌被检出，其中仅以钙化检出乳腺癌占4%～10%，因此，钙化良恶性诊断对早期乳腺癌有着重大意义。乳腺癌钙化机制尚未统一，一般认为肿瘤细胞变性和坏死后钙盐沉积、肿瘤细胞和生长活跃乳腺细胞分泌钙有关[1]。据美国放射学会制定乳腺影像报告和数据系统(2013版)，乳腺钙化分为典型良性钙化及可疑形态，典型良性不需处理，可疑形态钙化是一直困扰外科医师难题，是否需手术病检国内尚未统一，报道触诊阴性仅出现钙化活检乳腺癌检出率仅为30%左右[2]。钙化典型恶性征象分支状本组仅有3例，出现机率不多，大部分钙化是介于良恶性之间影像表现，钙化分布呈区域性30例，钙化灶形态呈细小多形性30例。在钙化灶难以诊断良恶性时如都行定位活检不仅乳腺癌阳性检出率低，而且给患者带来不必要手术创伤。如在行手术活检前行MRI检查可获得更多信息来判断钙化灶是否需要活检，从而提高乳腺癌检出率，减少钙化灶过度活检。本研究组乳腺癌检出率约50%,比以往报道要高。

图2 MRI影像表现。a)增强轴面呈段样强化(箭)；b)增强矢状面呈区域性强化(箭)；c)最大密度投影区域性强化(箭)；d)强化曲线测量点(箭)；e)强化曲线呈平台型；f)病理示导管内癌(箭)。

由于MRI检查软组织分辨率极佳，而且随着动态增强曲线(TIC)和DWI-ADC值技术完善，MRI在诊断乳腺病变中具有独特优势[3]。据强化病灶形态分为肿块型与非肿块型，陈佳儿等[4]研究表现对肿块性病变MRI敏感度则高于乳腺X线检查，尤其对于致密型乳腺，此外MRI依靠对比剂增强效应提高图像对比度能更好发现和评价乳腺癌[5，6]，但对非肿块型乳腺癌诊断并不容易。2013年美国放射学会第5版的乳腺影像报告和数据系统定义非肿块强化为不具备肿块特征强化区域[7]。其中87.7%导管原位癌表现为非肿块样强化[8]。因此非肿块样强化在诊断早期乳腺癌中有着重大的意义，而病变缺乏典型影像表现且病理类型广泛是乳腺影像诊断重点及难点之一[9]。非肿块样强化病变病理类型较多，可为小叶浸润癌、小叶原位癌、导管内癌、导管原位癌、乳腺炎、纤维囊性病[10]。非肿块样强化形态以段样强化意义较大，因为导管原位癌病灶常局限于导管内，往往沿着一束导管分布的，因此呈线样强化及段样强化意义更大，本组线样及段样强化共有13例，对诊断有重大意义。段样强化是导管癌特征性征象，刘凤梅等[11]研究表现段样强化也可是乳腺炎影像表现，容易误诊，要综合考虑。

因为非肿块样强化病变内常混杂有一定脂肪组织及正常腺体等，导致所选取感兴趣区内不全是病灶实性成分，影响TIC曲线对病灶血流动力学特征准确反映。王增奎等[12]研究表明TIC对非肿块样强化病变良恶性鉴别诊断意义不大。但TIC曲线处于Ⅱ型病例也应高度重视恶性可能，本组11例呈Ⅱ型平台型，虽然Ⅲ型流出型对诊断恶性病变意义最大，但出现机率不多，只有2例。

DWI技术原理是乳腺内不同组织之间水分子交换差异，正常组织和病变组织弥散速率存在差异，DWI可通过计算乳腺组织内水弥散获得表观弥散系数(ADC)来量化。由于非肿块样病变松散在测量时会不可避免包含一部分正常腺体组织，因此非肿块型乳腺癌ADC值略高于肿块型乳腺癌[13]。刘伟等[14]研究表明良性病变ADC值>1.412×10-3mm2/s，恶性病变<0.957×10-3mm2/s。张天月等[15]研究得出恶性非肿块样强化病变ADC值比良性的非肿块样强化病变明显减小,但目前尚未见非肿块性病变ADC值特征的相关报道。本组ADC值未见明显减低，ADC值范围介于(0.957～1.412)×10-3mm2/s为主，9例，其中>1.412×10-3mm2/s 8例，对诊断乳腺癌并无重大意义。

MRI影像表现不管从强化形态方面还是增强曲线及ADC值方面对非肿块型乳腺癌诊断并不容易。因此本研究是结合X线上钙化灶来综合考虑，如在钙化区域出现非肿块样强化是否增加了乳腺癌诊断信息。阳君等[16]研究表明单一MRI检查较单一钼靶摄影及超声检查具有较高诊断效能。如把MRI检查及钼靶摄影结合起来对诊断非肿块样乳腺癌是否有效值得探讨。

钙化灶在X线检查最敏感征象，学者[17-19]发现X线摄影能清晰显示乳腺内微小钙化灶，对钙化检出率几乎达到100%。因此一旦出现钙化灶需鉴别其良恶性。单纯在X线检查上出现钙化就行定位引导下活检检查阳性约30%左右。本研究组13例达到50.0%，是否有提高钙化阳性检查率值得探讨。本组联合MRI检查后发现有20例钙化区有异常强化呈非肿块样强化，不能排除恶性再对钙化灶进行活检。钙化灶在临床上无法触及，需要准确活检，还要对钙化灶进行X线立体定位，放置导丝引导手术才能准确地把钙化切下病检，这样利用X线对钙化灶行立体定位也间接为非肿块样强化病灶进行了定位。

本组研究主要目的是把X线及MRI两个检查早期乳腺癌征象有机地结合起来，是否可提高钙化诊断的阳性率提高早期乳腺癌检出率进行探讨。研究组(26例)及对照组(26例)病理结果显示研究组检出乳腺癌13例，对照组检出乳腺癌4例，运用χ2进行统计学分析，对两组资料乳腺癌检出率进行比较，χ2=7.08,P≤0.01为差异有统计学意义，对比研究两组资料在检查出乳腺癌方面有显著差异性。将MRI与X线有机结合起来对触诊阴性含有钙化早期乳腺癌检出有意义，是诊断早期乳腺癌有效方法。

本研究局限性：①本研究时间为两年，时间较短，病例数不多；②分组，并非完全随机，主要根据患者经济能力，经济能力差不愿做MRI检查就只做X线检查就定位引导手术；③钙化区与MRI上非肿块样强化区是否完全一致，仅凭经验无法量化。