血糖极高而糖化血红蛋白正常 原来还有这种糖尿病

王建华

病例介绍

患者，男，40岁，因极度口渴、恶心、呕吐2天就诊。自述10天前曾患“感冒”。门诊急查：血糖39.3毫摩/升、尿糖（++++）、尿酮体（+++）、白细胞 18.5×109/升、中性粒细胞百分比 82.4%。血气分析示：pH 7.12、HCO3- 4.8毫摩/升、BE -18.0毫摩/升。患者否认既往有糖尿病史及糖尿病家族史。门诊以“1型糖尿病合并酮症酸中毒”收住院。入院后，给患者大量补液、小剂量胰岛素持续静滴、纠正脱水及电解质紊乱等紧急处理，密切监测血糖及酮体，进一步完善肝肾功能、淀粉酶、肌酶、糖尿病相关抗体、腹部B超、心电图等各项检查。次日患者病情逐渐稳定，之后又给患者做了胰岛功能、糖尿病相关抗体、糖化血红蛋白（HbA1c）、肝肾功能及生化检查。检查结果：患者胰岛分泌功能近乎衰竭，糖尿病相关抗体（-），糖化血红蛋白7.0%，血清胰淀粉酶197国际单位/升（正常值0～115国际单位/升），肝肾功能及其他检查结果未见异常。根据患者发病急骤、血糖极度升高而糖化血红蛋白大致正常、胰岛功能几乎衰竭等临床特征，最终确诊为“暴发性1型糖尿病（FT1DM）”。

一般来说，糖尿病患者的血糖和糖化血红蛋白都是同步升高的，然而，近年发现有这样一种糖尿病，起病急骤，血糖超高而糖化血红蛋白却大致正常或轻微升高（提示发病时间比较短），这就是“暴发性1型糖尿病”。本病2000年由日本学者Imagawa等首先报道，并将其归类于特发性1型糖尿病的一个新亚型，以区别于免疫介导的经典1型糖尿病。

和经典1型糖尿病多发生于青少年不同，暴发性1型糖尿病绝大多数为成人起病，临床以“起病急骤，血糖显著升高而糖化血红蛋白正常或轻度升高，胰岛功能几乎完全丧失，糖尿病相关抗体（GADA、ICA、IAA等）阴性”为主要特征。

暴发性1型糖尿病的病因及发病机制

本病具体发病机制尚未完全清楚，普遍认为在遗传基础上，病毒感染、自身免疫及妊娠可能与本病发生有关。

病毒感染

大多数患者在起病前2周内有感染史，患者可有流感样或胃肠道前驱症状，在暴发性1型糖尿病患者中亦可分离出柯萨奇病毒、埃克病毒、人类疱疹病毒等。

自身免疫

暴发性1型糖尿病起病时虽然胰岛B细胞自身抗体阴性，但后来发现在该类患者中存在血清谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）转阳及外周血谷氨酸脱羧酶反应性T细胞增多，提示部分患者的发病与自身免疫有关。

遗傳易感性

有研究显示，人类白细胞抗原（HLA）与暴发性1型糖尿病的遗传易感性相关，但可能与经典的1型糖尿病有着不同的位点。

与妊娠有关

大多数女性的发病时间为妊娠中晚期或分娩后2周内，妊娠期新发生的1型糖尿病几乎都是暴发性1型糖尿病。

暴发性1型糖尿病有哪些临床特点？

暴发性1型糖尿病起病前大多有呼吸道或胃肠道病毒感染史，女性常常在妊娠期间或产后迅速发病。与典型的1型糖尿病相比，暴发性1型糖尿病大多为成人起病、进展快速、酮症酸中毒程度更重，而糖尿病相关抗体常为阴性。另外，由于患者起病时常常合并肝、肾、心脏、横纹肌、胰腺等多脏器损害，故可有血清胰淀粉酶、肝脏转氨酶、肌酸肌酶（CK）以及B型脑钠肽（BNP）升高。

经典1型糖尿病患者起病时一般尚有少量胰岛功能残存，而暴发性1型糖尿病患者起病时胰岛分泌功能已几乎完全丧失，所有患者均需终身接受胰岛素治疗，并且胰岛素用量较大。

暴发性1型糖尿病起病急骤，患者往往存在严重高血糖、酮症酸中毒及电解质紊乱，如未及时救治，患者往往在短期内死亡。

暴发性1型糖尿病的诊断依据

暴发性1型糖尿病应符合以下三点诊断依据：

1.起病急骤，进展迅速，从出现口干、多饮、多尿等“高血糖症状”到进展为“酮症酸中毒”往往不到1周时间。

2.起病时糖代谢紊乱严重，随机血糖≥16.0毫摩/升（大多超过30毫摩/升），而糖化血红蛋白<8.5%，表现为血糖与糖化血红蛋白背离。

3.胰岛B细胞功能极差，空腹血清C肽<0.1纳摩/升和刺激后血清C肽<0.17纳摩/升。

以往认为，暴发性1型糖尿病的特点之一是糖尿病相关抗体阴性。然而近年发现，少数患者可以伴有自身抗体阳性，因此，抗体是否阴性已经不再作为诊断暴发性1型糖尿病的依据。

因此，凡是遇到起病急骤、血糖超高而糖化血红蛋白接近正常的酮症酸中毒患者，应考虑暴发性1型糖尿病的诊断。

暴发性1型糖尿病的治疗原则

一旦确诊为暴发性1型糖尿病，应立即开始治疗，否则，病情将迅速恶化而危及生命。暴发性1型糖尿病应按照酮症酸中毒积极救治，给予补液、小剂量胰岛素静脉滴注、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、防治感染等。在治疗过程中，要严密监测血糖、酮体、肝肾功能、胰酶、肌酶、心电图等。此外，对胰腺外分泌异常（即胰酶升高）的处理与胰腺炎类似，患者一般需要2～3周才能逐步恢复正常。由于此类患者的胰岛功能几乎衰竭，故患者需终身使用胰岛素。

暴发性1型糖尿病的预后

与经典1型糖尿病相比，暴发性1型糖尿病病情更加复杂凶险，并发症发生率更高，患者预后更差，如未及时救治，患者往往在短期内死亡，故应引起临床医师的高度重视。在这里，要特别提醒妊娠期及产后不久（2周以内）的妇女，一旦突然出现极度口渴、多饮同时伴有恶心、呕吐、腹痛等消化道症状时，务必要及时化验血糖，如果血糖明显升高（≥16.0毫摩/升），一定要及时就医，排除本病。