关节镜下三角韧带深层前束中心点定位的解剖学研究

刘维统 李宏云 李宏 华英汇 陈世益

1 昆明市中医医院（云南昆明650027）

2 复旦大学附属华山医院运动医学与关节镜外科，复旦大学运动医学研究所（上海200040）

踝关节扭伤是最常见的运动损伤，其中85%为内翻扭伤，40%的患者可能残留有慢性症状[1]。三角韧带位于踝关节内侧，是维持踝关节内侧稳定的重要结构。以往认为三角韧带损伤并不如外侧副韧带损伤常见，只占所有踝关节韧带损伤的5%～15%[2-4]。但是，最近的研究发现，在慢性踝关节外侧不稳的患者中，有40%～73%的患者可伴有三角韧带损伤[5-7]。因此，在对慢性踝关节不稳的临床诊疗过程中，对三角韧带损伤的诊断和治疗也越来越受到重视。如果忽略三角韧带损伤，将会影响患者踝关节内侧稳定，从而导致手术疗效不佳，影响患者生活质量，最终发生创伤性关节炎。

三角韧带分为浅层和深层，其中深层结构是控制踝关节外翻的主要结构[8，9]。以往的报道多采用开放手术进行三角韧带修补或重建。随着关节镜技术的发展，关节镜下三角韧带修补技术也开始应用于临床[10-12]。但是，到目前为止，关节镜下解剖修补技术包括锚钉植入位置、内侧辅助入路的建立、关节镜下三角韧带足印中心位置等仍未有统一标准，其安全性与精确性未做评估，影响到这一技术的推广和开展。

本研究的目的是评估关节镜下三角韧带深层前束解剖中心点定位的精确性及制作内侧辅助入路的安全性。

1 对象与方法

1.1 标本准备

13 具新鲜冰冻标本，来源于作者所在大学红十字会捐赠中心，平均年龄65.7±4.3岁（56～77岁），男性8例、女性5例，左侧8例、右侧5例。通过外观判断和X线片扫描排除了既往踝关节骨折史及手术史。所有标本均储存于－20℃，在实验前24小时取出并放置于5℃的房间内进行自然解冻。在解冻期间所有标本均在表面覆盖生理盐水湿纱布以保持湿润。

所有标本按照以下程序进行操作：1.制作常规关节镜前内、前外侧及内侧辅助入路，置入关节镜探查、评估，确认内侧三角韧带，通过内侧辅助入路在内踝上植入一枚直径为1.5 mm的克氏针，代表缝线锚钉植入位置；2.逐层切开，测量经内侧辅助入路植入的克氏针距重要结构及三角韧带深层前束在内踝足印中心点的距离。

1.2 实验操作

1.2.1 关节镜技术

踝关节固定于定制的标本固定台上，与常规手术操作相同体位（仰卧位、屈膝90°，足底与地面呈60°，无牵引）。首先制作标准前内（踝关节线水平、胫前肌腱内侧）和前外侧（踝关节线水平、第三腓骨肌腱外侧）入路，置入4.0 mm、30°关节镜（Arthrex 公司，美国），并用4.5 mm 刨削刀头（Arthrex 公司，美国）进行清理，暴露内侧三角韧带前束（胫距前韧带）及其在内踝上的足印止点。长针头定位下制作内侧辅助入路（位于内踝尖前方1 cm，下1 cm）[13]，经内侧辅助入路植入一枚直径为1.5 mm的克氏针，并固定于内踝锚钉植入位置。根据Vega等[11]的描述进行该点定位：首先做一条通过踝关节线的延长线，再做一条经过内踝尖并垂直于踝关节面延长线的垂线，锚钉植入点位于上述两条线交点的下内侧（图1）。植入方向为平行于内侧沟，由前下向后上方与内踝纵轴呈30°。

图1 关节镜下三角韧带修补时内踝锚钉植入位置

1.2.2 切开测量

完成关节镜下操作之后，所有标本随即逐层切开进行测量。采用精确度为0.01 mm 的游标卡尺（上海工具厂有限公司，上海，中国）测量之前定位的克氏针与踝关节内侧重要结构的距离，包括：胫前肌腱、胫后肌腱、隐神经以及大隐静脉。最后暴露三角韧带深层的前束，测量克氏针与其在内踝足印区中心点的距离。每次测量重复3 次，并计算其平均值。同时计算观察者内部一致性。

1.3 统计学方法

所有结果采用均值±标准误的方式表示。观察者内部的一致性采用组内相关系数（intraclass correla⁃tion coefficient，ICC）进行分析。ICC＜0.4 表明信度较低，ICC 在0.4～0.7 之间表明信度中等，ICC＞0.7 表明信度较高[14]。采用SPSS19.0（IBM 公司，Armonk，New York，USA）进行统计分析。

2 结果

观察者内部一致性为0.938。置入克氏针距离胫前肌腱平均距离为22.9±6.6 mm，距离胫后肌腱平均距离为8.5±3.9 mm，距离隐神经平均距离为12.4±4.2 mm，距离大隐静脉平均距离为11.0±3.4 mm，距离三角韧带深层前束在内踝足印区中心点的平均距离为2.1±0.5 mm。

3 讨论

以往认为三角韧带损伤往往伴随骨折发生，在踝关节韧带损伤中并不常见。一项meta 分析发现，外侧副韧带损伤的发生率为52.98/1000 人/年，下胫腓联合损伤的发生率为3.21/1000人/年，三角韧带损伤的发生率为2.19/1000人/年，仅为外侧副韧带损伤发生率的1/25[15]。另外一项流行病学调查发现，在所有踝关节韧带损伤的病人中，外侧副韧带损伤占85%，而三角韧带损伤只占5.4%[16]。但是更多的研究发现，很多慢性踝关节外侧不稳的患者可同时伴有三角韧带损伤，其比例高达40%～73%[6，17，18]。研究发现，在慢性踝关节外侧不稳的患者中，由于损伤的外侧副韧带无法提供限制作用，导致在负重状态下距骨会出现前移、内旋以及上移[19]等现象，长此以往内侧三角韧带损伤就会发生损伤[7]。因此，在临床诊疗工作中，一定要重视三角韧带损伤的问题，以免造成严重的后果。

内侧三角韧带可分为浅层和深层两层。其中浅层分为胫舟韧带、胫弹性韧带、胫跟韧带和胫距后韧带浅层4束，深层又分为前束（胫距前韧带）和后束（胫距后韧带深层）2 束。研究发现，三角韧带浅层对踝关节的稳定作用较小[8，9]，单独切断三角韧带浅层并不会导致明显的距骨外移内侧关节间隙变宽[20]。三角韧带深层是限制踝关节外翻的主要结构。除了限制外翻以外，三角韧带深层还可限制距骨向外侧移位以及外旋[5，21，22]。研究发现，在慢性踝关节不稳的患者中，三角韧带损伤发生的比例高达73%，而且绝大部分是前束，即胫距前韧带损伤[7]。Lee等[23]的研究证实单独修补胫距前韧带可获得良好的临床疗效。随着关节镜技术的发展，近些年来关节镜下三角韧带修补的技术也开始出现[10-12]。关节镜除了可用于评估三角韧带损伤情况[5]以外，还可以在关节镜下直接进行韧带修补。在Dalmau-Pastor等的研究中也发现[24]，关节镜下可完整暴露三角韧带深层的前束，这些也为关节镜下三角韧带修补技术提供了理论基础。但是在这些关节镜下三角韧带修补的文献中，手术方法并不一致，只有Vega等[11]的研究中详细描述了手术操作过程，包括关节镜下评估三角韧带损伤情况、明确胫距前韧带足印区中心点以及锚钉植入位置等。另外有文献发现，关节镜下对韧带在骨性止点的足印区判断其实也存在一定的误差。研究证实，采用关节镜技术分别对踝关节外侧的距腓前韧带和跟腓韧带的骨性止点足印区的中心点进行定位，会比实际的中心点偏离2.9～4.4 mm[14-25]。因此，我们认为有必要对关节镜下三角韧带修补技术进行进一步的解剖研究，了解这一技术的安全性和可靠性。

大部分的解剖学研究均认为内侧三角韧带深层前束（胫距前韧带）起于内踝前丘的前内侧面[26，27]。在Vega 等[11]的研究中，发现胫距前韧带起于内踝的中部和远端，但在内踝尖并无韧带附着。根据关节镜下表现，锚钉植入位置是在关节线与通过内踝尖的垂线交点的下内侧。他们认为该位点既能满足锚钉植入的需要，不会出现位置太偏，导致植入骨组织太少而引起固定失效的现象，又能达到解剖修复的要求。在Li 等[14]与Thès 等[25]的研究中，通过关节镜下对踝关节外侧副韧带在骨性止点的足印中心点进行定位，与实际的足印中心点相比，差异在2.9～4.4 mm 之间。他们认为3 mm 以内的差异是可以达到解剖修复的要求的。而在本研究中，关节镜下锚钉植入位点距胫距前韧带在内踝的足印区中心点平均距离为2.1 mm，我们认为这样的偏差能够达到解剖修复的要求。

本解剖研究还发现，经内侧辅助入路置入的克氏针距离周围重要结构（胫前肌腱、胫后肌腱、隐神经、大隐静脉）的距离分别为22.9 mm、8.5 mm、12.4 mm 和11.0 mm，这也表明通过内侧辅助入路进行锚钉植入、韧带缝合是比较安全的，损伤这些重要结构的风险较低。另外，这些重要结构均为纵向走形，在制作入路时，应当制作纵形切口，并仅切开皮肤，用血管钳进行皮下组织钝性分离。通过上述操作来进一步降低重要结构损伤的风险。

本研究证实，通过内侧辅助入路进行关节镜下三角韧带深层前束的解剖中心点定位是一种准确、安全性高的技术。在今后的工作中，应当在生物力学及临床上进一步评估这种技术的安全性和有效性。