冠心病患者PCI术后预后影响因素

兑宏志

(郑州市第七人民医院 心内科，河南 郑州450000)

冠心病属于临床常见的心内科疾病，急性心肌梗死属于冠心病常见类型，近10年我国居民冠心病死亡率快速增加，随着病情不断进展会导致心肌梗死发生，主要是患者冠状动脉发生闭塞，心脏舒张功能障碍和心肌顺应性下降[1]。目前随着现代微创介入治疗技术的飞速发展经皮冠状动脉介入治疗已成为首选治疗方法，近四分之三左右的患者通过PCI治疗可以恢复心脏血管的再通，有效的改善了患者预后，但是在开展PCI治疗后患者心肌组织可能在局部的微循环灌注并未得到明显改善，也是导致患者后续出现不良心血管事件以及死亡的重要因素，因此积极的了解患者PCI后发生无复流的危险因素并进行积极的干预措施可以更加准确的评估无复流现象发生，改善患者预后[2]。本研究分析了冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后影响预后的危险因素，以期为临床提供指导和依据，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月2018年1月在我院治疗的冠心病患者230例，其中男141例，女89例；年龄<60岁138例，≥60岁92例。纳入标准：(1)均经冠状动脉造影确诊；(2)均为首次PCI治疗且手术成功，即最小管径狭窄率<20%，且能维持TIMI3级血流；(3)临床随访资料保存完整。排除标准：(1)有精神疾病者；(2)合并有恶性肿瘤、肝肾功能障碍、免疫功能疾病等其他严重基础性疾病。

1.2 研究方法

所有患者均在发病12 h内行直接PCI治疗，采用美国GE公司生产的造影机，开始治疗前服用阿司匹林和氯吡格雷，静脉推注肝素，术前使用替罗非班，在股动脉进行造影，明确冠脉狭窄情况、侧支循环情况和血栓复合情况决定治疗方案。PCI 成功判定原则为残余狭窄≤20% 及IRA 远端血流达到TIMI 血流分级3 级评定为成功。术后患者接受常规(阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片)及辅助药物(ACEI/ARB类、他汀类、β受体阻滞剂及质子泵抑制剂等)治疗及PCI术后静脉使用替罗非班24小时，术后除非存在发生血栓高危险因素等特殊情况，一般不建议使用低分子肝素。

1.3 一般资料收集

收集两组患者的年龄、性别、BMI、既往疾病史、危险因素、体格检查、用药情况、血压、血糖状况、冠脉病变支数。同时对患者PCI治疗后远期风险性事件发生情况记录，将所有收集资料录入计算机系统并分析。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 PCI预后情况

截止2019年1月，230例患者PCI术后出现预后不良者54例(包括不稳定型心绞痛、充血性心力衰竭、非致死性心肌梗死、心源性死亡及再次PCI等)，预后不良率为23.48%，其中不稳定性心绞痛22例，充血性心力衰竭17例，再次PCI者12例，心源性死亡3例。

2.2 预后不良和预后良好患者临床资料比较

预后不良和预后良好患者年龄、吸烟史、高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、脑血管疾病、心功能分级≥Ⅲ级、病变血管≥3支及支架类型比较差异有统计学意义(P<0.05)；预后不良患者hs-CRP、cTnI、Gensini、syntax评分明显高于预后良好患者(P<0.05)。见表1。

2.3 多因素分析

将上述有统计学意义指标作为自变量，是否预后不良作为因变量进行Logistic回归分析，结果显示：年龄、高脂血症、糖尿病、肥胖、心功能分级、hs-CRP和cTnI是冠心病患者PCI术后预后不良的危险因素(OR=1.925、1.435、1.240、1.251、1.514、1.225和1.208，P<0.05)。见表2。

表1 预后不良和预后良好患者临床资料比较

表2 多因素分析

3 讨论

冠心病属于临床危害人类健康的常见心内科疾病，病情进展快，发病率高，目前已经成为造成人类死亡的首位疾病。急性心肌梗死属于冠心病最为常见的类型之一，主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块发生破裂导致血小板凝集形成血栓，冠脉血管闭塞后出现心肌供血不足，影响了患者生活质量和生命安全[3,4]。临床早期开展对冠心病治疗可以改善患者预后，治疗的原则是积极恢复患者梗死的冠状动脉挽救濒死的心肌细胞，随着微创治疗方法的发展PCI手术已成为冠心病治疗的主要方式[5]。研究发现发生急性心肌梗死后坏死心肌部位成纤维细胞增生，心脏的功能和结构出现变化，在非梗死部位心肌的细胞出现肥大，成纤维细胞增殖，随着病程进展心室逐渐扩大，最终出现心脏间质纤维化，心肌出现异常的收缩和舒张功能，引发心力衰竭[6]。经皮冠状动脉介入手术可以恢复梗死动脉血流，同时保证再灌注心肌细胞功能的完整，确保左心室正常的舒张和收缩功能，但是临床仍然有部分患者在接受PCI治疗后存在左室舒张功能障碍，影响了患者预后，对于影响因素目前报道较少[7]。通过PCI治疗也存在潜在的风险，术后无复流现象会影响患者心肌灌注效果，部分患者出现一定的负面影响，包括梗死后并发心律失常、心包积液以及早期充血性心力衰竭等情况，晚期则可能出现心室重构等情况，增加了患者再次住院率以及病死率[8]。研究发现一方面是心肌再灌注治疗过程中可能导致斑块发生破裂，形成的碎片会导致冠状动脉远端被栓塞，影响了局部的微循环功能，当血栓不断的充斥后会影响灌注量不可逆性的降低[9]；另一方面人体出现微血管痉挛同体内神经体液因子相互作用造成微血管舒张障碍形成有关，各项PCI操作会导致血管内皮结构损伤，内皮细胞形成一氧化氮被抑制，交感神经兴奋性升高，产生了缩血管作用，造成了微血管痉挛持续存在[10]。

本研究分析了多种危险因素对于PCI治疗的影响，其中年龄是影响因素之一，主要是随着年龄的增加患者冠脉硬化程度加重，因此在人体周围坏死组织与脂质沉淀与斑块中形成弹性纤维增加，会造成动脉粥样硬化逐渐加重，因此在PCI治疗过程中容易出现各种并发症影响患者预后[11]。高脂血症也是重要的危险因素之一，主要是人体血脂不断升高会导致人体脂蛋白脂酶活性降低，低密度脂蛋白的清除作用降低，高密度脂蛋白分解代谢能力增强，因此容易造成脂质物质沉积在血管壁，加速了粥样硬化过程，随着病情进展患者斑块容易出现破裂，因此在PCI治疗后患者血脂控制效果不佳会导致临床预后较差。研究发现合并糖尿病冠心病患者与预后关系密切，糖尿病患者体内胰岛素抵抗状态会导致人体自由基形成增多，氧化应激反应强烈，导致内皮细胞功能障碍加重，也会造成病变程度加重。有学者指出在人体出现动脉粥样硬化的早期体内存在着糖代谢紊乱，胰岛素抵抗，胰岛素浓度升高会导致糖耐量异常，氧化应激反应和血管内皮细胞损伤会导致复杂的损伤，血管内皮细胞黏附程度增加，血管损伤加重[12]。肥胖也是影响PCI治疗后预后重要因素，体重增加会导致代谢综合征发生，交感神经兴奋性升高，因此胰岛素明显下降，冠心病发生的风险成倍增加[13]。同样本研究还发现病变血管支数对患者术后左心室舒张功能影响较大，病变血管的支数越多说明梗死的面积越大，因此心肌坏死越严重，造成了梗死区域射血量下降，患者左心室扩大，虽然PCI治疗能够让梗死相关动脉完全再通，改善缺血区域心肌组织的微循环功能，减少梗死范围，防止左室扩张和重构，但是当心肌梗死面积较大，仅仅恢复梗死区域血供，而未改善梗死区域内心肌的存活状态，仍不能阻止左心室重构的发生，因此在病变支数较多的心肌梗死患者术后容易出现左室舒张功能障碍[14]。hs-CRP为肝脏分泌急性蛋白，提示血管炎症反应加剧，因此不利于稳定血管斑块。血液处在高凝状态，容易引发不良心血管事件发生。cTnI则可以评价心肌损伤，灵敏性和特异性较高，也是早期预测患者PCI治疗后患者预后的重要依据。本研究证实了两项指标同PCI治疗后患者预后具有显著相关性，因此可以动态监测评估患者心肌损伤情况，有利于早期开展预防和治疗措施[15]。Syntax 评分方法基于冠状动脉病变评分与分级系统发展而来,建立在冠状动脉解剖基础上的危险分层工具，提供了一种有据可依、精确量化的客观评价指标，对冠状动脉3支病变或左主干患者可根据Syntax 评分高低指导血运重建方式，本研究发现得分越高患者预后越差。本研究发现，经PCI治疗后预后不良和预后良好患者年龄、吸烟史、高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、脑血管疾病、心功能分级≥Ⅲ级、病变血管≥3支及支架类型比较差异有统计学意义；预后不良患者hs-CRP、cTnI和Gensini评分明显高于预后良好患者，说明影响PCI治疗冠心病的因素较多，而且hs-CRP、cTnI浓度越高以及Gensini评分越高提示患者预后越差。通过多因素分析发现，年龄、高脂血症、糖尿病、肥胖、心功能分级、hs-CRP和cTnI是冠心病患者PCI术后预后不良的危险因素，因此提示临床应对上述因素进行密切关注。本研究优势在于通过多因素分析发现了PCI治疗冠心病患者预后不良的危险因素，可以为临床提供术前评估和指导治疗奠定了基础。但是本研究纳入患者数量有限，部分患者入院资料记录不完整也使得临床研究可能存在一定偏倚，而且统计指标并不完全，无法将无复流所有的独立危险因素纳入，因此还需要进一步开展多中心、大样本量、随机试验深入论证。

综上所述，冠心病患者PCI术后预后受年龄、高脂血症、糖尿病、肥胖等多种因素影响。