乳腺化生性癌的超声表现与临床病理特点

姜珊珊，张乃千，佟凌霞

(吉林省肿瘤医院 1.超声科；2.乳腺三科，吉林 长春130012)

乳腺化生性癌(MCB)是一种罕见类型的、生物学行为及预后均不良的乳腺恶性肿瘤，在所有的乳腺癌中，其发生率<1%。根据2012年WHO乳腺肿瘤组织学分类，将乳腺化生性癌分为以下七种类型：低级别腺鳞癌、纤维瘤样化生性癌、鳞状细胞癌、梭形细胞癌、伴间叶分化的化生性癌、混合性化生性癌、肌上皮癌[1]。本研究收集了2014年-2019年于吉林省肿瘤医院经手术或穿刺活检病理证实的60例MCB患者的超声声像图与病理学资料，并进行回顾性地对照分析，总结MCB的声像图特征，为提高MCB的术前定性诊断效能提供更多的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014年1月至2019年4月于吉林省肿瘤医院就诊的60例MCB患者的临床学资料、超声影像学及病理学资料。所有患者均为女性，年龄31-85岁，中位年龄为58岁。以上患者均于我院就诊并接受手术或穿刺活检证实。病理结果显示为乳腺化生性癌，其中单纯性化生性癌31例，合并浸润性导管癌29例。

1.2 仪器与方法采用PHILIPS IU22型和迈瑞resona8型超声诊断仪、探头频率为7-12 Hz的高频线阵探头。患者取仰卧位，上臂外展，对患者的乳腺、腋窝、锁骨下进行多角度、多切面扫查，观察乳腺病灶的大小、形态、边缘、内部回声性质与肿块后方回声特点、肿块内部有无点状或粗大钙化，有无患侧腋下淋巴结的转移，采用CDFI模式，观察病灶内部的血流分布情况，按Adler半定量法对病灶内血流的丰富程度进行分级，并根据乳腺BI-RADS分类进行术前预评估分类。所有病例均进行常规病理和免疫组化检查。免疫组化检查主要包括雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和人表皮生长因子受体(Herb-2)的表达情况。

2 结果

2.1 临床特征所有患者均为女性，年龄最小31岁 ，最大85岁，平均年龄约为58岁。60例患者的临床表现主要为：无意中触及乳腺肿块者50例，表现为血性溢液者5例，5例为常规的超声筛查中发现。

2.2 超声声像图特征(见图1、2)60例患者中，癌灶均为单发。超声显示肿块的最大径为1.6-8.9 cm，中位径线为3.2 cm。在60例患者的60个化生性癌灶中，15个超声表现为囊实或类囊实回声， 40个超声表现为实性的低回声，5个超声表现为囊性或类囊性回声，但囊内透声不良。在形态学上，37个表现为形态不规则形，14个表现为小分叶状，8个表现为类椭圆形，1个表现为类圆形。在边缘与边界上，27个表现为边缘光滑，边界清晰，33个表现为边缘不光滑，边界不清晰。癌灶的后方回声情况，其中11个表现为后方回声衰减，26个表现为后方回声无明显改变，23个表现为后方回声增强。癌灶的内部钙化情况，16个内部可见点状或块状钙化，44个内部未见钙化。CDFI显示的癌灶内部血流情况，依据Alder 血流分级，5个表现为Ⅲ级血流信号，22个表现为Ⅱ级血流信号，33个表现为Ⅰ级血流信号。根据乳腺BI-RADS分类对病灶进行术前的预评估分类，其中1个被评估为Ⅲ类，4个被评估为Ⅳa类，11个被评估为Ⅳb类，18个被评估为为Ⅳc类，26个被评估为Ⅴ类。所有患者显示的腋窝淋巴结超声扫查情况，其中8个显示同侧腋窝有转移性肿大淋巴结的可能，52个显示为同侧腋窝未见肿大淋巴结。

2.3 病理与免疫组化 (见图3)60个化生性癌的癌灶中，根据组织病理学分类，鳞状细胞癌最多见，为16个(占26.7%)，所有病例中有5例腋窝淋巴结转移(8.3%)。本组免疫组化结果显示PR、ER、Herb-2“三阴”性者38例(占63.3%)。

3 讨论

乳腺化生性癌是一种罕见的异质性乳腺恶性肿瘤，最常见的临床表现为可触及的无痛性乳房肿块，这种表现类似于比较常见的乳腺癌[2]。本研究中患者的平均年龄是58岁，和国内外文献报道的MCB在50岁以上的女性中更常见是一致的[3]。因为化生性癌是一种腺癌伴有鳞化、腺鳞化、梭形细胞分化、间叶软骨样分化等病理特征，因此MCB在超声表现中也具有可变性[4,5]。肿瘤的超声声像图表现是以肿瘤的病理学为基础，肿瘤的内部组织结构成分决定了影像学的具体表现。本组的癌灶病变形态多样，主要表现为不规则形、类椭圆形、类圆形、小分叶状及不规则形，癌灶的边缘有光滑也有不光滑，通常认为MCB的超声表现不如浸润性导管癌的恶性征象典型。在所有的病例中，部分癌灶超声表现上具有形态不规则、边界不清等恶性征象，但也有一部分表现为边界清晰，内部回声呈囊实与类囊性回声等良性征象。这些具有囊性成分的回声结构可能对应于肿瘤组织病理学上的坏死，出血或囊性变性[6,7]，可能由于囊性成分或病变的细胞过多，从而后方回声增强明显。这些特征在与良性病变的超声鉴别诊断上具有一定的难度，与具有肿块后方回声衰减特征的浸润性导管癌形成了鲜明对比。因此复杂的囊实性或囊性乳腺病变可以是恶性病变的可能，在对乳腺的囊实性或复杂性囊性病变的鉴别诊断中应包括MCB。

图1、2 超声显示囊实混合回声，CDFI显示Ⅰ级血流信号

图3 (HE×40)镜下示化生性癌(鳞状细胞分化)

在本组病例中，少数癌灶内部伴有钙化，钙化率达26.7%，国外一些文献报道显示钙化在产生基质的亚型中更为常见，例如患有软骨样化生的癌[8]。在本研究中含有钙化的病例一部分具有软骨样化生的癌成分，一部分是合并有浸润性导管癌的成分。在本组病例中，CDFI显示病灶的内部以中等血流以下为多见，多表现为Alder分级Ⅱ级以下。并且在乳腺BI-RADS分类中有5个病灶表现为Ⅲ类及Ⅳa类，11个表现为Ⅳb类。如果以Ⅳb类作为良恶性分类的分界线，本组病例术前评估为良性可能的为16例，评估为恶性可能的为44例，定性评估的准确率约为73.3%，与乳腺浸润性导管癌的术前评估准确率有一定差距。所以具有这些类似良性征象病变的超声鉴别诊断中，一定要想到MCB的发生可能。与最常见的乳腺癌相比，MCB侵犯患侧淋巴结的发生概率较低，特别是对一些肿块较大的癌灶，本研究中的淋巴结转移率约为8.3%，低于一些文献报道淋巴结转移率约为25%-40%的范围[7]，这可能与我们研究的病例数目较少有关，由于乳腺化生性癌的发病率极低，因此统计起来会有一定的局限性。也有一些文献报道显示了MCB更易发生血行转移，主要发生骨和肺脏的转移[8]，在本组的研究病例中，3例发生了骨转移，1例发生了肺转移，这一特点与文献报道相一致。

与乳腺浸润性导管癌相比，乳腺化生性癌病理学特征是具有较高的增殖性、分化差等侵袭性行为特点。在本组病例的免疫组化结果中，表现为“三阴”性者为38例(占63.3%)，三阴型的高发生率进一步提示了MCB患者可能出现的预后不良。

综上所述，乳腺化生性癌在超声上表现多样，具有良恶性征象的兼容性，如果超声扫查乳腺的病灶出现边缘光滑，边界清晰，内部回声有囊性成分和回声增强等征象时，也要想到MCB发生的可能性，深入研究MCB的超声声像图及病理学的特征表现，对提高这类患者的术前超声定性诊断评估水平具有着重要指导意义。