锁定钢板与髓内钉治疗复杂肱骨近端骨折临床疗效分析*

王明辉 王秀会 蔡攀 王彬 陈诚 高峰

肱骨近端骨折若术后残余肱骨头内翻移位、内侧肱骨矩支撑重建不完整、肱骨头缺血、不充分的骨折复位等，均可导致内固定失败和肩关节功能预后较差，是骨科医师的治疗难点[1-3]。锁定钢板目前为固定肱骨近端骨折的主流[4-5]，但是其可能导致较多的并发症（肱骨头内翻、螺钉切割、内固定松动）[6-7]，对患者术后功能有较大影响。肱骨近端锁定髓内钉因其符合生物力学、微创、稳定性好，受到骨科医师的欢迎[8-9]。本文对于肱骨近端骨折Neer 3、4部分骨折选择髓内固定还是锁定钢板固定，具体哪种受伤机制骨折及骨折分型更适合哪种固定，进行回顾性比较，为精准化治疗肱骨近端骨折提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年6月至2017年6月期间在本院行手术治疗的肱骨近端骨折患者资料。

最终68例肱骨近端骨折患者纳入本研究，年龄38～85岁，平均年龄66.5岁;其中男21例，女47例;Neer 3部分为43例，Neer 4部分25例;根据损伤机制分型:内收型38例，外翻型30例;35例行切开复位钢板螺钉内固定术，33例行有限切开复位肱骨近端锁定型髓内钉内固定术。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，具体数据见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 手术方法

钢板内固定组手术操作过程:麻醉方式均选择全麻，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，行三角肌胸大肌间隙入路，切口约12 cm，先复位肱骨头干解剖关系后再复位肱骨大小结节，克氏针临时固定，大小结节骨折块可以通过缝扎临时固定，肱骨近端外侧面放置解剖型钢板，确定大结节上缘以下5 mm，在放置接骨板前应先将缝扎线穿过缝扎孔，先行皮质骨螺钉将钢板固定于肱骨干上，再完成肱骨近端锁定螺钉固定，锁定钉要尽量长，但勿穿出关节面，骨缺损明显可行人工骨或自体髂骨植入，C臂X线机透视确定骨折复位及内固定位置良好后加强肩袖缝合，冲洗伤口，放置负压引流，逐层缝合，术后三角巾悬吊（见图1）。

图1 患者，女，72岁，右肱骨近端Neer分型3部分骨折:A.右肱骨近端骨折X线正位片;B.术后X线骨折复位及内固定良好

髓内钉组手术操作过程:全麻，患者取沙滩椅体位，头面部定制带固定，常规消毒铺巾，取肩峰前外侧纵行切口，切口长度5～8 cm，劈开三角肌进入，最先行肱骨头和肱骨干的复位，透视下正位的最高点及侧位中点为进针点，然后髓内钉近端开口，更换长导针，再次确定骨折复位后插入TRIGEN直钉（施乐辉公司，美国），直钉进入软骨下1～2 mm，再复位大小结节，并行螺钉及缝线加强固定，螺钉尽量长但勿穿出关节面，必要时螺钉钉尾放置垫片加强固定，再次透视，若骨折复位及内固定位置良好，近端选择2～4枚螺钉固定，远端选择1～2枚螺钉固定，冲洗伤口，逐层缝合，术后三角巾悬吊（见图2）。

图2 患者，女，76岁，左肱骨近端Neer分型3部分骨折:A.左肱骨近端骨折X线正位片及CT，大结节及外科颈骨折且明显移位;C、D.术中正侧位移动C臂X线透视;E.术后X线骨折复位及内固定良好;F.切口大体照

1.3 围手术期处理

患肢术前半小时行一代头孢防感染治疗，术后2周切口愈合后拆线，患肢行三角巾悬吊固定，术后肩关节被动功能锻炼，4～6周后肩关节的主动运动训练，术后9～10周X线骨性愈合后肩关节开始抗阻力主动活动锻炼。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计学软件进行统计学分析。各项指标参数及术后影像学评估参数等计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用独立样本 检验;计数资料采用检验<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间为9～26个月，平均17.8个月。锁定钢板组与交锁髓内钉组的平均手术时间分别为（95.3±12.5）min与（75.9±10.3）min，两组病例手术时间差异有统计学意义（P<0.05）;锁定钢板组与交锁髓内钉组的平均切口长度分别为（11.8±2.6）cm与（7.6±2.2）cm，差异有统计学意义（P<0.05）。比较术后随访X线片及CT等影像学检查结果，肩关节功能评分采用Constant-Murley功能[10]评分进行评估。术后初次颈干角和术后末次随访的颈干角的测量方面，肱骨近端锁定钢板组分别为（137.5±7.8）°和（133.3±6.13）°，平均下降度数为4.2°;交锁髓内钉组的患者分别为（136.4±6.9）°和（134.5±7.21）°，平均下降1.9°，两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;锁定钢板组与交锁髓内钉组患者的患肢平均前举范围分别为（143.9±20.36）°和（139.6±21.23）°，差异无统计学意义（t=0.853，P>0.05）;锁定钢板治疗组的肩关节评分平均为（79.8±8.1）分，交锁髓内钉组（81.9±7.6）分（t=-1.101，P>0.05）;交锁髓内钉组优良率为86.7%，优于锁定钢板组优良率82.9%，但差异无统计学意义（P>0.05）。具体数据见表2。

表2 两组患者术后随访的资料比较

术后并发症方面，肱骨近端锁定钢板治疗组的并发症主要包括:肱骨近端内翻畸形愈合伴螺钉切出2例，肩峰撞击综合征3例（其中钢板放置偏高伴大结节术后再移位1例，大结节术后再移位1例），1例患者术后3个月出现感染后经过取出钢板及冲洗引流后感染控制），肱骨头无菌性坏死2例，均为内翻型肱骨近端骨折。交锁髓内钉组的并发症:畸形愈合2例，肩峰撞击综合征3例（其中螺钉尾端位置偏高1例，大结节术后再移位2例），均为外翻型肱骨近端骨折。锁定钢板组并发症发生率为22.8%，交锁髓内钉组并发症发生率为15.1%，差异有统计学意义（P<0.05）。具体数据见表3。

表3 两组患者并发症比较

典型病例:患者，女，44岁。X线正位片及CT三维重建显示肱骨头向后侧脱位，大小结节及外科颈骨折明显移位，Neer分型4部分骨折（见图3）。

图3 A.术前X线片;B.术前CT三维重建;C.术后1年取内固定前X线片正位;D.术后1年取内固定后X线片正位;E.术后1年患者右上肢功能恢复良好

3 讨论

复杂肱骨近端骨折的治疗方式受年龄、骨折类型、功能状态等多种因素影响，治疗方式有内固定或半肩置换或反肩置换，而内固定手术方案治疗方式主要包括锁定钢板和髓内钉[11]。对于复杂肱骨近端骨折两种内固定哪种方法更优?Gadeaa等[12]总结104例Neer 4部分肱骨近端骨折，54例髓内钉固定，50例钢板固定，肱骨头坏死率:髓内钉与钢板分别17%和15%，翻修率:髓内钉18.5%、钢板30%。研究分析结果表明，锁定钢板相对于髓内钉组手术时间和术后失血量显著增高，髓内固定更占有优势[11]。两组优良率比较差异无统计学意义，但是并发症比较差异有统计学意义。本文着重对两种内固定并发症发生原因进行剖析，为临床合适内固定选择提供依据，髓内钉治疗复杂肱骨近端骨折要求技术较高，下面将对复杂骨折手术复位技巧进行陈述。

3.1 锁定钢板内固定并发症分析及对策

对于肱骨近端骨折，目前内固定方式主流仍是锁定钢板，其适应证包括肱骨近端的2、3、4部分骨折，但锁定钢板并发症仍较高。Wu等[13]总结514例锁定钢板治疗肱骨近端骨折患者资料发现，总体并发症发生率为48.8%，其中翻修率为13.8%、内翻发生率为16.3%、肱骨头坏死发生率为10.8%。在钢板治疗组中，肱骨近端内翻畸形愈合伴螺钉切出2例，肩峰撞击综合征3例，肱骨头无菌性坏死2例，均为内翻型肱骨近端骨折患者。对于内翻型3、4部分骨折患者，若肱骨头与干未完全复位，仍存在严重内翻，势必导致大结节复位及固定困难，肩袖产生的内翻牵拉应力以及合并的内侧肱骨距粉碎共同导致内翻塌陷和治疗失败，最后导致肱骨头坏死，钢板组出现并发症患者均发生在内翻型骨折类型。Gregory等[14]认为肱骨头坏死发生概率与复位质量和固定的生物力学性能比初始骨折位移的大小更重要，强调肱骨头内翻、肱骨距及大小结节复位。对于内翻骨折类型，避免出现内翻塌陷的措施包括:中和肩袖的拉力并修复重建内侧肱骨距，加强植骨，对于严重骨质疏松及高龄患者，异体腓骨或股骨头植骨可有效防止肱骨头再内翻[15-16]。在本组中，外翻型使用锁定钢板固定并发症未出现，根据其损伤机制，特别是3部分骨折类型其骨折区域主要发生在外侧，内侧铰链存在，只要抬高肱骨头恢复颈干角并且加以植骨，通过外侧钢板支撑，均能获得满意复位及内固定效果。钢板放置位置较高及大结节术后再移位，和手术操作技术关系较大，在完成钢板固定，必须通过缝线加强肩袖固定，特别是对于大结节粉碎骨折的患者，术前注意CT检查显示冈上肌大结节肩袖止点骨折线情况和骨块大小，骨块越小越难固定，也极易发生再移位，术中更需加强固定和固定技巧，预防大结节的移位。

3.2 髓内钉内固定并发症分析以及对策

交锁髓内钉组并发症发生率为15.1%，畸形愈合2例，肩峰撞击综合征3例（螺钉尾端位置偏高1例，大结节术后再移位2例），均为外翻型肱骨近端骨折。对于内收型骨折，内侧皮质损伤较重，而髓内钉所受的应力集中要小于侧方固定的钢板，和角度锁定钢板相比，髓内钉在力学上的强度更高，减少了对骨折端剥离，保留骨折端血供，有利于骨折愈合。对于外翻型3、4部分骨折，大结节向后上移位，大结节完整性完全破坏，因肩袖牵拉，复位及固定均较困难，而髓内钉对于粉碎大结节固定仍很难达到坚强固定，在随访资料中，有2例发生肱骨大结节再移位，发生肩峰撞击综合征，术后功能较差，原因和大结节复位及固定有关，若同时伴有解剖颈骨折，髓内钉开口离外侧大结节骨折较近，容易发生肱骨头劈裂，髓内钉植入稳定也将下降，故对于粉碎大结节骨折伴有解剖颈骨折类型，慎用髓内钉固定，若使用髓内钉，特别是严重外翻严重骨折类型，肱骨头复位后，大结节内侧骨缺损较多，可行异体骨植骨，恢复大结节厚度，利于肩袖张力恢复，术中必要时也加强肩袖的修复及附着骨块的固定。

3.3 髓内钉手术技巧

髓内钉治疗复杂肱骨近端骨折手术技术要求相对较高，故探讨一下髓内钉的技巧。首先，肱骨头和干复位是最为关键一步。在复位过程中，要考虑骨质量、肱骨头内外翻及旋转移位，对于严重骨质疏松患者，为防止复位过程中肱骨头劈裂，术者利用拇指复位后再将肱骨头用克氏针固定在关节盂上，选择肱骨头最高点进行开口。对于骨折脱位4部分骨折类型（见图3），其肱骨头常向后方脱位且伴内侧缘粉碎，行一枚斯氏针纠正肱骨头后脱位，复位颈干角，再进行髓内钉开口，内侧距粉碎柱骨折处不必解剖复位，内侧血供未破坏，骨折易愈合，该患者随访3个月后骨折完全愈合，功能恢复良好，1年半取出内固定，未发生肱骨头坏死。其次，大结节骨折块必须解剖复位。对于明显移位但大结节骨块相对比较完整，可以辅助空心钉加强固定。

综上，钢板与髓内钉治疗复杂肱骨近端骨折有各自优势，对于内翻型复杂肱骨近端骨折类型，力学上髓内钉相对于钢板更有优势，外翻型复杂肱骨近端骨折类型大部分伴有大结节粉碎骨折，锁定钢板对于大结节固定相对更有优势，外科医师熟练需掌握2种手术技术，避免并发症。无论使用钢板还是髓内钉，都需恢复颈干角以及大结节良好复位，否则易发生大结节不愈合或再移位，也容易发生肩峰撞击症，出现肩痛，明显影响肩关节的功能，故复位是关键。