老年甲状腺全切除129 例术后并发甲状旁腺功能减退的临床调查

汪茜，郑海燕,陈峰，黄诚刚

甲状腺癌是近年来发病率较高的一种恶性肿瘤，常见于老年人，目前手术切除是甲状腺肿瘤较常用的治疗方法［1］。甲状腺全切除术是甲状腺肿瘤常用的一种手术方法，该方法治疗主要在于能够避免肿瘤复发，但甲状腺全切除术在避免肿瘤复发同时会使术后甲状旁腺功能减退发生率增加［2-4］。甲状旁腺功能减退可分为永久性和暂时性的，其中永久性病人需终生服用钙片和维生素D 等药物；暂时性病人临床表现主要为口唇和手足末端的麻木感，甚至出现四肢抽搐、膈肌痉挛且引起窒息，严重影响病人生活质量［5-7］。因此，本研究旨在探讨老年甲状腺肿瘤全切除术后并发甲状旁腺功能减退的发生情况及相关影响因素。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择湖北医药学院附属人民医院2015年1月至2018年6月收治的老年甲状腺肿瘤病人129例作为研究对象。纳入标准：（1）术前诊断甲状腺恶性肿瘤，必需行全甲状腺根治性切除术，且术中快速和（或）术后病理确诊为甲状腺癌；（2）所有研究对象均为首次行甲状腺手术治疗；（3）病人术前血钙和甲状旁腺素正常；（4）临床资料完整；（5）获得知情同意。排除标准：（1）不能耐受手术者；（2）术前合并影响钙磷代谢者；（3）术前合并甲状旁腺功能改变者；（4）精神疾病者。纳入的129例中，男性 49 例，女性 80 例；年龄范围 63～72 岁，年龄（68.93±4.56）岁。所有研究对象或其近亲属签署知情同意书,本研究符合《赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 甲状腺全切除术治疗所有研究对象均行病侧中央区淋巴结清扫，主要局限在患有恶性肿瘤的一侧，而其中双侧中央区淋巴结清扫用于恶性肿瘤2 cm 以上、改良根治术、怀疑中央区淋巴结癌转移者。侧颈淋巴结转移时实施侧颈淋巴结清扫。手术方式主要包括甲状腺全切除术治疗、全切除加双侧中央区淋巴结清扫及全切除加同侧中央区淋巴结清扫，手术方式选择严格参照美国甲状腺协会制定的相关治疗指南。记录术中发现甲状旁腺数目，发现血供不足的甲状旁腺或者术中意外切下的甲状旁腺，按照手术医师判定，切除薄片1 mm3，包埋于邻近胸锁乳突肌内，实施甲状旁腺自体移植。

1.3 收集资料收集资料包括性别、术前甲状旁腺激素、合并基础疾病、吸烟史、肿瘤大小、二次手术、甲状旁腺误切、颈侧区淋巴结清扫、喉返神经后方淋巴结清扫。

1.4 术后甲状旁腺功能减退判断标准术后第1天，分别常规检测血钙和甲状旁腺激素浓度，术后1个月复查1次。记录住院期间、出院时、术后1个月和术后6 个月钙剂和维生素D 补充情况，术后不能停用维生素D和钙剂者，继续随访6个月，且测定血钙和甲状旁腺激素浓度。甲状旁腺功能减退：（1）暂时性：1年内停止药物治疗，且病人低血钙消失者；（2）永久性：口服维生素D和（或），治疗低钙血症，持续术后12个月以上者；血钙低于2.0 mmol/L或甲状旁腺激素低于正常值，持续时间甲状腺术后12个月以上者。

1.5 统计学方法采用统计学软件SPSS 22.0进行数据处理分析，计量资料比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，采用多因素logistic回归分析影响术后并发甲状旁腺功能减退危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发甲状旁腺功能减退发生情况老年甲状腺肿瘤病人129 例，术后并发甲状旁腺功能减退35例，发生率为27.13%。

2.2 单因素分析术后并发甲状旁腺功能减退影响因素经单因素分析表明，两组性别、术前甲状旁腺激素、合并基础疾病、吸烟史、二次手术、颈侧区淋巴结清扫和喉返神经后方淋巴结清扫比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组肿瘤大小、甲状旁腺误切和术中应用纳米碳混悬注射液比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 单因素分析老年甲状腺肿瘤129例术后并发甲状旁腺功能减退影响因素

2.3 多因素logistic 回归分析术后并发甲状旁腺功能减退危险因素将上述单因素分析差异有统计学意义的纳入多因素logistic回归分析显示，肿瘤大小、甲状旁腺误切和术中应用纳米碳混悬注射液为影响术后并发甲状旁腺功能减退危险因素。见表2，3。

表3 多因素logistic回归分析老年甲状腺肿瘤129例术后并发甲状旁腺功能减退危险因素

3 讨论

甲状旁腺是人体中较小的一种内分泌腺，主要通过合成且分泌甲状旁腺激素，从而影响体内钙的代谢，且于镁、磷、降钙素及维生素D等共同参与体内的钙平衡的调节［8-9］。甲状旁腺功能减退时，甲状旁腺激素合成分泌降低，血清钙浓度下降，导致神经兴奋性增加，导致肌肉自发性收缩，严重者可引起心脏衰竭或呼吸衰竭而死亡［10-12］。甲状旁腺功能减退是甲状腺手术常见的一种并发症，大部分属暂时性的甲状旁腺功能减退，而永久性发生率相对较低［13-15］。

本研究发现，肿瘤大小是甲状旁腺功能减退的一项危险因素。笔者认为其原因可能是由于肿瘤越大可使甲状旁腺的位置发生改变，故而容易引起术中误切；同时认为肿瘤越大可使甲状腺的主要血管、颈部大血管移位，由于压迫造成甲状旁腺的血供受影响等而引起甲状腺功能减退［16］。本研究表明，甲状旁腺误切是甲状旁腺功能减退的一项危险因素。由于甲状旁腺数目及解剖位置的变异，术中有时难以辨认甲状旁腺，容易发生误切。甲状旁腺误切增加术后发生甲状旁腺功能减退几率，自体移植能够有效降低发生永久性甲状旁腺功能减退风险［17］。此外，研究发现术中应用纳米碳混悬注射液可有效减少甲状旁腺功能减退的发生［18］。纳米碳混悬注射液作为一种新兴示踪剂，对淋巴细胞具有极高的趋向性。纳米碳在悬液中以团粒的形式存在，能够自由进入直径为500 nm的毛细淋巴管。利用纳米碳的这个原理，将纳米碳混悬注射液注射到肿瘤组织的组织内，不仅能够很快导致肿瘤周围腺体的黑染，且能够显示出相应淋巴结的位置和淋巴管的走行，从而有助于手术中肉眼辨认和有效区分甲状旁腺、淋巴结及周围结缔组织，从而能够有目的地清扫黑染淋巴结，增加淋巴结清扫数量，进一步达到彻底清扫转移淋巴结的目的，同时不会造成损伤。

综上所述，老年甲状腺肿瘤全切除术后并发甲状旁腺功能减退发生率较高，且受多因素影响，其中肿瘤大小、甲状旁腺误切和术中应用纳米碳混悬注射液为其危险因素。