经鼻高流量加温湿化吸氧治疗新生儿胎粪吸入综合征合并Ⅰ型呼吸衰竭的临床疗效

广东省阳江市人民医院（529500）姚帆 肖贝如 李琴

广东省阳江市中医医院（529500）林石思

胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS）是导致新生儿死亡的主要原因之一，常见于足月儿或过期产儿，新生儿由于在宫内或娩出过程中吸入被胎粪污染的羊水而造成肺损伤，从而引发呼吸衰竭[1]。Ⅰ型呼吸衰竭是呼吸衰竭的主要类型之一，也是MAS的常见并发症。目前，临床常采用经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）治疗MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭，但易引起鼻部变形、鼻黏膜溃疡和坏死、鼻中隔损伤、气胸及胃肠道胀气等并发症[2]。加温湿化高流量鼻导管通气（heated humidified high-flow nasal cannulae，HHHFNC）是一种新型的无创呼吸支持模式，可产生类似于 NCPAP 的气道持续膨胀正压，防止肺泡萎陷，并且操作简单、便于护理且能有效避免鼻部损伤，患儿更易耐受、易配合，被愈来愈多的新生儿重症监护室（NICU）所采用[3]。但关于HHHFNC应用于新生儿MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭的有效性及安全性在国内仍较少文献报道。本研究通过观察HHHFNC治疗新生儿MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭的有效性及安全性，旨在为今后无创呼吸支持方案的选择提供临床资料依据，具体报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2018年3月～2019年1月在笔者医院新生儿科门诊收治的MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭患儿86例。纳入标准：符合第4版《实用新生儿学》中的MAS诊断标准[4]，并经血气分析检查确诊为Ⅰ型呼吸衰竭；出生胎龄37～42周；出生体重2500～4000g；患儿监护人表示知晓治疗方案并签署知情同意书。排除标准：重度窒息并缺氧缺血性脑病患儿；合并先天畸形（如唇腭裂、肺动脉高压、膈疝、先天性心脏病、先天性肺发育不良）患儿。根据就诊顺序采用随机分组信件法将纳入患者分为观察组和对照组，每组各43例。观察组中，男性患儿23例，女性患儿20例，胎龄37～42周，平均胎龄（39.85±1.30）周，出生体重2 5 5 0 ～3 9 8 0 g，平均体重（3550.50±365.00）g；对照组中，男性患儿25例，女性患儿18例，胎龄38～42周，平均胎龄（39.60±1.20）周，出生体重2570～3990g，平均体重（3575.50±380.00）g。研究课题经笔者医院医学伦理委员会审核批准。两组患儿的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患儿均予清理呼吸道、保暖、抗感染、应用肺表面活性物质、纠正酸中毒等常规治疗。观察组患儿采用HHHFNC治疗，选择北京神鹿医疗器械有限公司生产的TF6600空氧混合仪连接巨邦医材股份有限公司生产的HF2900D鼻导管吸氧系统，参数设定如下：吸入气体的温度37℃、相对湿度100%，吸入氧浓度（FiO2）为30%～40%，氧流量为2～8L/min。对照组患儿采用NCPAP治疗，应用博兆股份有限公司生产的S9VPAPST型无创正压呼吸机，参数设定如下：流量为4～8L/min，呼吸末正压（PEEP）为4～7cmH2O，FiO2为30%～40%。

撤机标准[5]：当通气参数FiO2＜30%，HHHFNC流量为2L/min、NCPAP的PEEP为4cmH2O时，且患儿呼吸平稳，无呻吟及吸气性三凹征，血氧饱和度和血气情况良好，可考虑予以撤机。

1.3 观察指标 ①血气分析指标：分别于治疗前和治疗后12、24h采用丹麦雷度ABL80全自动血气分析仪检测两组患儿血氧分压（PaO2）、血二氧化碳分压（PaCO2）及pH值。②比较两组患儿的无创呼吸支持时间、气喘缓解时间及住院时间。③比较两组患儿治疗期间并发症（鼻部损伤、气漏、腹胀、脑室内出血）发生率。

1.4 统计学分析 以SPSS22.0套装软体将所有样本资料进行统计学分析。计数资料用频率（%）表示，采用χ2检验；符合正态分布的计量资料用（±s）表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血气分析 治疗前，两组患儿PaO2、PaCO2及pH值对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后12h、24h，两组患儿PaO2、pH值均较治疗前明显提高，PaCO2均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间患儿PaO2、PaCO2及pH值对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见附表1。

2.2 无创呼吸支持时间、气喘缓解时间及住院时间 两组患儿无创呼吸支持时间、气喘缓解时间及住院时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见附表2。

2.3 并发症 观察组患儿鼻部损伤、腹胀和气漏发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间脑室内出血发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见附表3。

附表1 两组患儿治疗前后血气分析指标对比（±s）

附表1 两组患儿治疗前后血气分析指标对比（±s）

注：与治疗前对比，*P＜0.05。

组别 n PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） pH值治疗前 治疗后12h 治疗后24h 治疗前 治疗后12h 治疗后24h 治疗前 治疗后12h 治疗后24h观察组 43 43.76±2.62 76.34±4.86* 82.73±6.45* 53.08±2.88 45.48±2.35* 38.33±2.06* 7.15±0.05 7.36±0.07* 7.39±0.08*对照组 43 44.18±2.57 77.08±5.13* 83.52±6.93* 52.85±2.64 46.37±2.11* 39.91±2.23* 7.17±0.06 7.34±0.08* 7.37±0.06*t - 0.062 0.204 0.287 0.045 0.112 0.271 0.012 0.045 0.077 P - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

附表2 两组患儿无创呼吸支持时间、气喘缓解时间及住院时间对比（±s）

附表2 两组患儿无创呼吸支持时间、气喘缓解时间及住院时间对比（±s）

组别 n 无创呼吸支持时间（h） 气喘缓解时间（d） 住院时间（d）观察组 43 99.50±12.95 4.12±0.73 7.25±1.22对照组 43 97.15±11.30 4.03±0.66 7.11±1.06 t-1.034 0.723 0.835 P-＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

附表3 两组患儿并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

新生儿出生时约10%～15%会发生羊水胎粪污染。约有4%～10%可能会造成MAS，其中约有30%需要通气支持，10%在适当处置时亦会发生气漏，有5%～6%的患儿会发生新生儿Ⅰ型呼吸衰竭，死亡率约5%～40%[6][7]。周婧婧等[8]临床观察发现，约有20%的MAS患儿有神经发育受损。病理生理特点为胎便污染的羊水吸入气道内诱导肺泡发生强烈的炎症反应，肺泡表皮毛细血管屏障被广泛破坏、毛细血管渗透性增加、肺组织发生广泛的肺间质和肺泡水肿，从而发生气道阻力增加，肺顺应性变差，导致呼吸困难。而胎便中的胆盐和游离脂肪酸，将会抑制肺表面活性物质、堵塞肺内各级支气管，导致肺泡塌陷或者气肿。出现潮气量降低、气道阻力及死腔量增加、通气血流（V/Q）比例失调及每分钟通气量增加等病理学改变，进而使患儿出现发绀、呼吸困难等呼吸衰竭症状[9]。因此，对新生儿MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭治疗的一个重要手段就是改善通气，促进氧合，纠正缺氧。

NCPAP是一种靠患儿自主呼吸进行的无创通气，可使萎陷的肺泡保持扩张状态，增加功能残气量和肺部气体交换面积，进而改善患儿氧合状况，适用于治疗MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭[10]。HHHFNC为经过加温湿化的空氧混合气体，氧流量可控制在2～8L/min。由于气体流量较高，HHHFNC将产生一定呼气末压，与NCPAP作用相似。Ciuffini F等[11]研究显示，体重1kg的婴儿在使用1.6L/min的流量时产生的扩张压相当于NCPAP设置在6cmH2O时的压力。本研究结果显示，治疗后12h、24h，两组患儿PaO2、pH值均较治疗前明显提高，PaCO2均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间患儿PaO2、PaCO2及pH值对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患儿无创呼吸支持时间、气喘缓解时间及住院时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明HHHFNC和NCPAP均可有效改善MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭患儿的血气分析指标和临床症状，缩短住院时间，结果与既往文献报道类似[12][13][14]。具体机制包括：①降低鼻咽部死腔，增加有效的肺泡通气量；②降低气道阻力，减少呼吸做功；③提供适当的温、湿度气体，降低生理能量消耗；④增加扩张压力，增加肺容积；⑤恢复黏膜纤毛功能，降低呼吸气道受损症状。

NCPAP的管路较粗大，鼻塞需严格密闭才能保证预设压力，各医疗单位均采用不同的约束带固定患儿，以及弹力帽和弹力胶带固定鼻塞，与患儿接触系统相对繁杂，不便于护理，也容易导致鼻中隔损伤；约束所致不适还可导致患儿烦躁，经口或鼻孔的气体泄漏，导致氧气浓度不稳定与湿度供应不足，同时使呼吸状态不够稳定，增加呼吸功，增加氧需，这些都使得NCPAP具有一定的局限性。HHHFNC所使用的鼻导管为柔软舒适的细小锥形导管，新生儿鼻导管外径仅为0.2～0.24cm，不用固定患儿，患儿易耐受，护理方便。与NCPAP相比，HHHFNC鼻塞小巧舒适，鼻塞与鼻腔内壁间存在一定的空隙，无需维持预设压力，可有效避免气漏、腹胀和鼻损伤。本研究结果显示，观察组患儿鼻部损伤、腹胀和气漏发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。证实了HHHFNC可减少MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭患儿鼻部损伤、腹胀和气漏发生率，安全性较高。

综上所述，HHHFNC和NCPAP均可有效改善MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭患儿的血气分析指标和临床症状，缩短住院时间，HHHFNC的优势在于明显降低患儿鼻部损伤、腹胀和气漏发生率，提高患儿治疗舒适度，值得推广应用。