双C 数字减影技术辅助下Gateway-Wingspan 支架植入系统治疗颅内动脉狭窄的临床疗效

薛德友，石恒源，梁 冰，申亚峰，徐浩翔

（1.天津市人民医院神经外科，天津 300121；2.武警后勤学院，天津 300162；3.武警特色医学中心神经外科，天津 300162）

0 引言

颅内动脉血管狭窄是主要引起脑缺血急性脑梗死和其他短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）的重要发病原因之一，由于其人种不同或者其种族不同等的原因导致脑梗死的发病率也有所差异。相关研究结果显示，中国人每年罹患颅内动脉血管狭窄等缺血性疾病的占比相对更高[1]。对于颅内动脉血管严重狭窄的患者，即使是采用了药物进行长期治疗，仍然无法有效避免其脑梗死发生，且随着狭窄严重程度的进一步增加，脑梗死发生的可能性和概率也随之进一步增加。对于此种脑梗死的情况，目前学术界普遍认为，严重颅内动脉血管狭窄的患者应该行颅内动脉血管成形术[2-3]。较多的临床研究结果显示[2-4]，单纯应用球囊或者球囊+支架的方法进行颅内血管成形术能够有效降低脑梗死发生率，但是存在血管壁损伤和动脉狭窄发病率高的临床治疗风险。

Artis Zee biplane 双向血管造影系统因其独有的双C 数字减影技术近年来在部分医院得到了应用。Gateway-Wingspan 支架植入系统（Boston 公司，美国）作为第一个应用于治疗颅内动脉血管狭窄的自膨式医疗支架，以一种开放环、多节段、自膨式的先进技术形式得到了国际医学界广泛的认可和关注，其导向性、柔顺性相对更好，容易使部件顺应狭窄的血管顺利地到达狭窄部位，减少了对狭窄血管壁的冲击和损伤。但Gateway-Wingspan 支架植入系统操作比较烦琐，需要在多个工作位下操作，执行效率低，而且在部分脑部部位容易出现造影死角，风险较高，对医生的临床经验和技术均提出了较高要求。而双C 数字减影技术解决了单C 造影机过多操作以及支架定位不准确的问题，可有效降低手术并发症，减少患者造影剂用量和X 射线辐射量。本文主要探讨我院在双C 数字减影技术辅助下应用Gateway-Wingspan 支架植入系统治疗颅内动脉狭窄的安全性和临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2012 年 6 月 30 日至 2019 年 7 月 31 日我院采用双C 数字减影技术（Artis Zee biplane 双向血管造影系统）辅助下Gateway-Wingspan 支架植入系统治疗各种症状性颅内动脉血管狭窄疾病患者318 例（323 处不同部位病变），其中男 192 例、女 126 例，年龄31～83 岁，平均年龄67.8 岁。靶病变脑缺血责任病灶在颅内分布广泛，其中主要位于颅内大脑中动脉98 处、颅内颈内动脉64 处、椎动脉V4 段52处、基底动脉109 处。纳入标准：（1）与颅内血管狭窄相关的症状；（2）脑血管造影显示责任病灶狭窄率≥70%，狭窄长度≤15 mm，责任血管直径≥2.0 mm；（3）经神经内科规范服药后仍有症状的患者；（4）美国国立卫生院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分＜15 分，改良 Rankin 评分≤3 分；（5）患者同意支架植入治疗[5]。排除标准：（1）有出血倾向者，如消化道溃疡、凝血功能障碍等；（2）3 个月内有过脑出血或出血性脑卒中者；（3）体质差，不能耐受全麻者；（4）合并有恶性肿瘤者；（5）对造影剂过敏者；（6）不能接受X 射线者，如怀孕妇女等。所有患者均经造影检查证实颅内动脉狭窄且责任病灶狭窄率≥70%，并同时伴有相应位于脑供血区域的急性脑动脉缺血的临床表现。

1.2 术前处理

术前 7 d 起，口服肠溶阿司匹林（100 mg，1 次/d）、氯吡格雷（75 mg，1 次/d）、他汀类降脂药（10 mg/20 mg，1 次/晚）、普罗布考（0.25 g/0.5 g，2 次/d）。

1.3 操作

全麻下经股动脉穿刺并放置6F 动脉鞘，采用Artis Zee biplane 双向血管造影系统行全脑血管造影，并对责任病灶血管行三维重建，充分了解血管狭窄情况及与周围组织结构关系，展示血管走行，评估手术难易程度，寻找理想的工作位置。给予肝素化后，在双C 大平板血管路图引导下，将6F Envoy 导引导管（Cordis Corporation，Miami，USA）置于责任血管内。在微导管（Excell-14，Boston Scientific）配合下将0.014 in（1 in=25.4 mm）微导丝（Transcend，300 cm，BostonScientific）通过狭窄段置于责任血管远段合适部位，撤出微导管。放大图像，充分展示狭窄部位及微导丝位置，利用双C 大平板，多方位了解微导丝位置，避免其误入微小血管引起出血。沿微导丝送入Gateway 扩张球囊至狭窄段，逐渐缓慢扩张球囊，满意后立即撤出扩张球囊，沿微导丝至狭窄处送入Wingspan 支架，在双C 大平板血管路图下充分了解支架及狭窄位置，支架到位后，释放输送杆的张力，防止支架前冲，造影见支架完全释放后，撤出支架释放传送系统及微导丝，再次造影验证支架是否位置良好以及支架扩张是否充分，撤出支架输送系统后缝合股动脉穿刺处。支架置入成功的标准定义为支架动脉血管释放后残余动脉狭窄率一般＜30%，前向动脉血流良好。

1.4 术后管理

术后稳定患者血压，抗凝治疗3 d（低分子肝素、阿加曲班）。围手术期内由神经内科医生进行神经系统检查及改良Rankin 评分，了解术后有无病情加重或有无新发脑梗死。术后3 d 内复查颅脑CT，必要时复查颅脑MRI，了解术后有无出血及新发脑梗死。继续口服双联抗血小板聚集药物、降脂药物、普罗布考6 个月，之后根据复查情况调整药物。

1.5 随访

患者术后常规回访时间为术后1 个月、3 个月、6 个月、12 个月、18 个月，其中术后 6 个月、18 个月为数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）或 CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）复查，此后每 12 个月随访 1 次。

2 结果

2.1 手术结果

双C 数字减影技术辅助下Gateway-Wingspan支架植入系统成功植入后即刻进行造影检查，了解支架位置及自膨情况。本组手术患者318 例，共有颅内323 处狭窄。术前狭窄率均大于70%，术后狭窄率均小于20%。321 处颅内血管病变成功植入Wingspan 支架，有2 枚支架植入失败，手术成功率为99.4%。本组有3 例术中出血，其中2 例在使用Gateway 进行责任血管扩张过程中，责任血管破裂，1 例由于微导丝误入毛细血管内，回撤微导丝困难，造成严重的毛细血管损伤导致出血。左侧颈内动脉后交通段重度狭窄支架植入前后造影图像对比如图1 所示。

图1 左侧颈内动脉后交通段重度狭窄支架植入前后造影图像对比

2.2 围手术期并发症情况

围手术期患者共出现并发症10 例，并发症发生率为3.1%。术中有3 例患者出血，其中2 例死亡，1例左侧肢体肌力Ⅲ级，术后14 d 恢复至Ⅴ级。围手术期有3 例支架内血栓形成，症状为患肢进行性无力，并伴有意识障碍，其中2 例急诊行支架内置管溶栓（重组组织型纤溶酶原激活剂r-TPA），术后患者症状明显改善，未遗留后遗症；1 例放弃治疗，术后患者偏瘫。2 例出现TIA，表现为患者频发无力，给予抗凝、升高血压、抗血管痉挛治疗，患者症状明显改善，未遗留后遗症。2 例术后患肢无力症状加重，术后复查CT，均有新发脑梗死灶。

2.3 随访情况

318 例狭窄的患者中有219 例患者进行DSA 或CTA 复查，其中 132 例（41.5%）患者行 DSA 复查，87例（27.4%）患者行CTA 复查。在219 例复查患者中，18 例（8.2%）患者的支架内轻、中度再狭窄，5 例（2.3%）患者支架内重度再狭窄。其中，2 例支架内重度再狭窄的患者因手术后有明显症状，再次对患处进行球囊血管扩张成形术；余3 例患者因手术后无明显症状，继续口服抗血小板聚集、降脂药物进行治疗。

3 讨论

颅内缺血性动脉粥样硬化导致的狭窄是诱发缺血性卒中的一个重要原因[6]。目前，对该类卒中人群的二级诊断和预防治疗主要包括口服药物治疗和颅内动脉支架成形术治疗[4，7]。近年来，颅内动脉血管支架成形术在临床上应用越来越广泛和普及。美国卒中协会临床指南明确指出，对颅内动脉狭窄（50%～99%）所致的脑卒中或TIA 患者，血管支架成形术和（或）放置颅内动脉支架成形术值得进一步研究和应用[4]。但是，当前的单C 血管造影X 射线机由于其在结构设计及技术方面的缺陷，需要术者在术中不断切换造影角度，在实时显影和角度覆盖方面存在技术不足，同时该技术加大了造影剂用量，加重了患者肾功能负担，这都影响了血管内治疗技术的进一步发展。

Gateway-Wingspan 支架植入系统是由美国Boston公司设计开发的一种新型的颅内自膨式支架，支架结柔顺性好，容易通过迂曲的颅内血管，减小了对颅内血管的局部过度用力牵拉以及对颅内血管的严重损伤，相比于球囊扩张支架，颅内自膨式的支架系统更安全。2005 年，Henkes 等[8]在 Neuroradiology 上发表了一篇使用Gateway-Wingspan 支架植入系统治疗症状性颅内动脉狭窄的研究报道，15 例患者的支架均成功植入释放，原始狭窄率平均为72%，扩张后为54%，支架成功植入后平均为38%，术中及术后恢复未有不良或复发事件。2006 年，Gateway-Wingspan支架植入系统首次在国内投入使用，随后也在国内有了类似病例的报道。樊新颖等[9]首先在国内报道了应用Gateway-Wingspan 支架植入系统治疗颅内动脉狭窄3 例，手术成功率为100%，围手术期未出现任何并发症。李天晓等[10]对113 例症状性颅内狭窄和动脉粥样硬化性重度狭窄的患者应用Gateway-Wingspan 支架植入系统进行治疗，术后患者随访持续时间平均14.5 个月，手术成功率为99.1%，总体并发症的发生率为4.4%，术后6 个月血管再狭窄随访率为12.5%。本组植入成功患者318 例，共有颅内323 处狭窄，有321 处狭窄成功地植入支架，成功率为99.4%；术中患者出现并发症10 例，并发症发生率为3.1%，与李天晓等[10]研究相似。

围手术期并发症主要为：（1）脑出血：主要为术中血管撕裂出血和再灌注性损伤。术中血管撕裂出血多是责任血管迂曲，在Gateway 球囊扩张过程中血管过度移位，造成微小分支血管撕裂出血。由于微导丝固定不良，造成微导丝误入毛细血管，回收困难，也会造成脑出血，但该原因较少见。再灌注性损伤极其少见，术中责任血管扩张至原有直径的80%，有效减少了再灌注性损伤概率。（2）新发脑梗死：常见于基底动脉和大脑中动脉M1 段狭窄，考虑与穿支事件有关。为避免此类并发症，术前要行责任血管高分辨力MRI 检查，了解狭窄斑块位置，以便了解其危险系数。而支架内急性血栓形成也是造成新发脑梗死的主要原因，考虑与患者有抗血小板药物抵抗有关，因此术前应做好充分化验，如患者患有抗血小板药物抵抗，应立即更换抗血小板药物。本组病例围手术期有10 例患者在手术过程中出现并发症，都是早期应用Gateway-Wingspan 支架植入系统时在手术中出现的。自2015 年后治疗本组病例在手术中未有任何并发症的发生，归功于对早期应用Gateway-Wingspan 支架植入系统学习过程、对早期手术中支架和球囊规格的正确合理选择和对球囊内部扩张压力的掌控，以及对后期应用Gateway-Wingspan 支架植入系统治疗适应证的严格把控。因此，Gateway-Wingspan 支架植入系统的早期应用也必须具有一定的应用过程学习曲线[11]。

手术在双C 数字减影技术辅助下进行，可以规避更多风险，减少并发症，提高手术成功率。具体如下：（1）在双C 数字减影技术辅助下，可以更好地观察微导丝所处位置以及术中微导丝移位情况，避免微导丝前冲误入毛细血管；（2）多位置观察Gateway球囊扩张情况，了解扩张过程中责任血管移位距离，防止责任血管过度移位造成血管撕裂，出现脑出血；（3）可以多位置观察Wingspan 支架位置，完全覆盖狭窄部位，避免覆盖责任病灶周围大的血管分支，造成穿支事件；（4）相比于单C 造影机，减少操作步骤和造影剂用量。

综上，双C 数字减影技术辅助下Gateway-Wingspan 支架植入系统治疗颅内动脉狭窄具有较好的安全性和临床疗效。