胰腺实性假乳头状瘤的CT 影像表现分析

杨柳青，张 磊

（陆军军医大学第二附属医院放射科，重庆 400037）

0 引言

胰腺实性假乳头状瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）是一种少见的良性（或低度恶性）胰腺外分泌肿瘤，占胰腺肿瘤的0.13%～2.7%[1]、胰腺外分泌肿瘤的1%～2%[2]。该病好发于青年女性，平均年龄 20～40 岁，男女比例约 1∶10[3-4]。SPTP 组织来源尚不确切，有学者推测其可能来源于胚胎发育过程中与胰腺连接的生殖脊原基相关细胞，因此该病多见于女性[5]。其最为有效的治疗手段为手术切除，术后预后较好，5 a 生存率高达95%～99.7%[6]，因此术前明确诊断对治疗方法的选择及患者预后具有重要的意义。SPTP 的螺旋CT 影像表现具有较典型的特征性[7-8]，结合该病好发于青年女性、发病较隐匿等临床特点，有助于对其做出正确的诊断。现将我院28例经手术及病理证实为SPTP 的患者CT 影像特点及临床资料进行回顾性分析，以提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012 年2 月至2019 年12 月经手术及病理证实为SPTP 的患者28 例。患者均经手术切除及病理诊断为SPTP 且具有完整的腹部CT 平扫及增强影像学资料。本研究中患者均为女性，年龄12～63岁，平均年龄35.7 岁，所有患者均进行手术治疗行病灶切除术。13 例患者表现为上腹部胀痛或隐痛（其中5 例伴呕吐症状）；11 例患者于体检时发现，无明显症状体征；4 例患者因触及腹部包块就诊。患者肿瘤指标，如糖类抗原125（CA125）、糖类抗原50（CA50）、糖类抗原 19-9（CA19-9）、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）均在正常范围。所有患者均签署知情同意书，且本研究经过伦理委员会批准。

1.2 CT 检查方法

采用 GE LightSpeed 64 排螺旋 CT 行腹部平扫加增强扫描，扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mA，螺距1，层厚5 mm，层间距 0.5 mm，重建层厚0.625 mm。扫描范围：自膈顶至脐部水平。增强扫描：对比剂采用碘佛醇（碘浓度300 mg/mL），总量为100 mL，剂量为2 mL/kg，经肘静脉以2.5 mL/s 团注，于注入对比剂后25、65、160 s 行三期动态增强扫描。扫描完成后将薄层重建后的图像传入后处理工作站进行多平面重建（multi-plannar reconstruction，MPR）。

1.3 图像分析

由2 名从事影像诊断工作的主治及以上医师共同阅片，使用影像归档和通信系统（picture archiving and communication systems，PACS）及 GE AW 4.7 后处理工作站对病灶进行测量、分析，评估内容包括病灶的部位、大小及形态、边界及边缘、密度（钙化、出血）、囊实比、强化方式等。

2 结果

2.1 影像学表现

28 例病例均为单发病灶，其中胰头10 例、胰颈2 例、胰体7 例、胰腺尾部9 例；肿瘤呈类圆形或类椭圆形（21 例为类圆形），最大者约14.9 cm×10.2 cm，最小者约2.0 cm×1.9 cm；26 例边界清楚、包膜完整，2 例包膜不完整、部分边界显示欠清晰，手术中见其与周围组织有粘连；4 例病灶较小，局限于胰腺表面，其余突出胰腺轮廓外，以胰腺为中心向周围膨胀、外生性生长；较大病变可引起周围组织受压，9例胃腔受压，4 例十二指肠受压，1 例腔静脉、门静脉血管受压，但均未见明显受侵犯征象；腹腔未见明显肿大淋巴结及腹水征象。

肿瘤由囊、实性成分组成，密度不均匀，常伴钙化及出血。根据囊、实性成分比例分为不同类型，实性成分大于75%时，呈实性成分为主型（如图1 所示），少量囊性成分分散分布于靠周边的实性成分中；实性成分占25%～75%时，呈囊、实性成分相间的混合型（如图2 所示）；实性成分小于25%时，呈囊性成分为主型（如图3 所示），少量实性部分位于病灶周边包膜下，呈附壁结节状凸向病灶中心。本组中囊、实性成分相间的混合型13 例，囊性成分为主型8例，实性成分为主型7 例；实性成分呈等或稍低密度影，囊性成分呈液性低密度影；13 例病灶内可见钙化，呈弧形、环形、蛋壳状、斑片状或结节状钙化（如图4～6 所示）；8 例病灶内见斑片状、结节状出血，呈等或高密度影。

图1 实性成分为主型的SPTP CT 平扫图像

图2 混合型SPTP CT 平扫图像

图3 囊性成分为主型的SPTP CT 平扫图像

图4 SPTP CT 平扫囊、实性交界区钙化图像

图5 SPTP CT 平扫包膜区钙化图像

图6 SPTP CT 平扫实性区钙化图像

增强扫描动脉期病变实性部分呈轻-中度强化，静脉期和延迟期强化程度进一步加强，呈不均匀渐进性的延迟强化，如图 7（a）～（c）所示，强化程度稍低于周围正常胰腺组织，病灶边界可清楚显示，而囊性成分始终无强化，如图7（c）白箭头所示。平扫肿瘤实性部分CT 值为22～58 HU，动脉期肿瘤实性成分CT值为38～86 HU，静脉期肿瘤实性成分CT 值为48～99 HU，延迟期肿瘤实性成分CT 值为57～106 HU。部分囊性成分为主型或呈较大混合型肿块，其包膜于动脉期明显强化（如图8 白箭头所示），并可见明显强化的壁结节影（如图8 黑箭头所示），延迟期持续强化；以囊性成分为主或呈混合型较大肿块，实性成分于周边附着，呈附壁结节状或囊、实性成分片状交叉、混合分布，这种特征表现称为“融冰征”或“浮云征”（如图2 所示），可作为SPTP 诊断的重要依据；瘤体相邻的正常胰腺组织增大伴“杯口征”，24 例病灶可见“杯口征”；28 例病例均无胆总管及胰管扩张。SPTP 分型及CT 影像表现见表1。

图7 SPTP CT 增强扫描图像

2.2 病理表现

SPTP 肿瘤细胞较小且形态较为一致，呈圆形或卵圆形，胞质丰富，嗜酸性或透明，沿无数细小的供血血管排列呈巢状或片状，形成实性区，实性部分和包膜内常见钙化，镜下实性区多位于肿瘤边缘。由于供血血管脆性较大易引起退变，形成囊变出血和坏死。单侧或者多层肿瘤细胞围绕纤维血管轴形成特征性的假乳头状结构改变，而粗大的纤维血管轴常发生黏液变性，此为病理诊断的重要特征。

3 讨论

图8 SPTP CT 增强动脉期图像

SPTP 是一种少见的胰腺外分泌肿瘤，最早于1959 年 Frantz[9]报 道 发现，2004 年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）肿瘤组织学分类统一将其命名为SPTP，大多数具有良性肿瘤的特点[10]，手术治愈率高。本组28 例病例均为女性患者，平均年龄为35.7岁，符合文献报道的性别倾向及好发年龄[3-4，11]。SPTP临床表现常不典型，肿瘤较小时症状隐匿，多无明显的临床症状及体征；肿瘤较大时压迫周围组织器官而引起相应受压部位的症状和体征，主要表现为腹胀、腹痛、呕吐及腹部包块。SPTP 多为单发，可发生于胰腺的任何部位，好发于胰腺头、尾部，本组28例均为单发病变，其中胰头10 例、胰颈2 例、胰体7 例、胰腺尾部9 例。肿瘤呈类圆形或类椭圆形，边界较清晰，大多有完整包膜，体积通常较大，可推压周围血管或器官，但侵犯少见。本组肿块平均大小7.1 cm×5.7 cm，其中14 例病灶对邻近组织有受压改变，但均无侵犯征象；26 例病灶均显示有较完整包膜，与周围正常胰腺实质及周围邻近组织器官分界较清楚，仅2 例与周围组织分界欠清，术中见粘连。如包膜不完整，出现周围组织浸润及淋巴结转移，则要考虑恶性可能[12]。肿瘤即使位于胰头或体积较大，一般也不会引起胰管或胆管阻塞[13]，本组病例均无胰管及胆管扩张表现，可能与其生长缓慢及瘤体较柔软等原因有关。

SPTP 的瘤体一般由囊、实性成分组成，密度不均，常伴钙化及出血，根据囊、实性成分比例的不同，分为实性成分为主型，囊、实性成分相间的混合型及囊性成分为主型。肿瘤钙化是SPTP 的一个特征表现，钙化形态多样，多呈斑片状、结节状或弧形、环形、蛋壳状钙化，钙化部位主要位于包膜区及囊、实性成分交界区的实性部分[14]。本组13 例肿瘤有钙化，钙化率46.4%（13/28），主要位于肿瘤边缘，呈弧形、环形、蛋壳状、斑片状或结节状钙化。瘤体实性成分CT 平扫呈等或稍低密度影，囊性成分呈低密度影，出血灶呈等或高密度影，以囊性成分为主或囊、实性成分相间的混合型肿瘤较大时，其实性成分在周边包膜下附着呈结节样或囊、实性成分相间斑片状分布，此改变在CT 影像上称“融冰征”或“浮云征”[15-16]，本组中 13 例病灶见该征象，为SPTP 特征性的影像表现。增强扫描动脉期肿块呈轻-中度强化，门静脉期、延迟期强化程度逐渐加强，但始终低于周围正常胰腺组织，肿瘤囊性部分及出血灶无明显强化。本组SPTP 实性部分及囊、实性交界部分动态增强扫描表现均符合此征象，其中8 例囊性成分为主型病变，动脉期病变包膜及周边附壁结节状实质即明显强化，延迟期持续性延迟强化，包膜显示清晰。此强化特点有学者认为是由于实性成分与假乳头结构之间有假“菊形”团状结构形成，单侧或多层肿瘤细胞呈网状排列，其间有血窦形成，因此影像学上的表现类似于海绵状血管瘤延迟强化的影像特点[15]。肿块相邻的正常胰腺组织受压呈“杯口征”改变，本组中24 例可显示此征象，有学者认为此征象可准确判断肿瘤组织起源于胰腺[17-18]。

表1 SPTP 分型及CT 影像表现

SPTP 需要和以下胰腺病变进行鉴别，特别是囊性成分为主型和实性成分为主型的病变[19]：（1）胰腺黏液性囊腺瘤：好发于中老年女性，多发生于胰体、尾部，肿瘤多为单发囊状或囊实性肿块，外有纤维包膜，边界清楚，囊壁厚薄不均，可有分隔和乳头状结节，囊壁及分隔可有钙化；无早期的周边部及包膜强化。（2）胰腺假性囊肿：表现为较均匀的薄壁囊状影，可与主胰管相通，囊壁光滑，一般无分隔、壁结节及乳头状突起，增强扫描无明显强化，当合并出血、感染、坏死时与SPTP 鉴别较困难，但胰腺假性囊肿有胰腺炎或外伤病史。（3）胰腺癌：好发于中老年男性，常有梗阻性黄疸等临床症状，好发于胰头部，易发生囊变、坏死，肿瘤边缘较模糊，一般体积较小，实性成分强化不明显，具有周围血管浸润性，易导致胰胆管扩张，周围组织浸润及转移。（4）胰岛细胞瘤：多发生于中青年女性，无明显好发部位，体积常较大，钙化少见，CT 扫描呈低或等密度影，密度呈均匀或不均匀，病灶血供丰富，增强扫描动脉期病灶实性成分明显强化，几乎与腹主动脉密度接近，静脉期密度降低但仍高于胰腺实质密度，可与SPTP 鉴别。

综上，SPTP 虽为一种胰腺少见肿瘤，但只要掌握其CT 影像特点，如常为单发类圆形囊实性肿块、多有完整包膜、与周围组织分界清楚、常伴钙化及出血、实性部分渐进性强化及“融冰征”等，结合患者为年轻女性、症状体征隐匿等临床特点，可在术前对大多数病变做出正确诊断，为临床治疗提供重要依据，对手术术式的选择及预后具有重要意义。