经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术中应用可视化骨凿切除部分椎弓根上缘治疗极高度游离型腰椎椎间盘突出症

李道友，滕红林，林超伟，朱旻宇

温州医科大学附属第一医院脊柱外科，温州 325000

微创是目前治疗腰椎椎间盘突出症（LDH）的金标准［1-4］。经皮内窥镜下腰椎椎间盘摘除术（PELD）由Kambin等［1］于1973年提出并应用于临床。最常用的手术入路包括后外侧经椎间孔入路（PETD）及后方经椎板间入路（PEID）。PETD在临床更为常用，但对一些特殊类型，如向下高度游离的椎间盘突出，由于关节突及下位椎体椎弓根上缘等骨性结构的阻挡，易出现髓核残留的情况。Lee等［5］根据术前MRI影像上突出椎间盘与椎间隙的距离及突出方向将突出的椎间盘位置分为4个区域：1区，上椎弓根下切迹至下方3 mm；2区，上椎弓根下切迹3 mm至上椎体下终板；3区，下椎体上终板至椎弓根水平中线；4区，下椎弓根水平中线至椎弓根下缘。Ahn等［6］在此基础上将突出的椎间盘移位至1区和4区定义为极高度游离型LDH。近年来，随着手术器械的不断改良及手术技术的进步，PETD克服了解剖学上的屏障而实现了对极高度游离型髓核进行摘除［7-8］。本研究组2017年1月—2018年6月在PETD术中应用可视化骨凿切除部分椎弓根上缘治疗极高度游离型LDH患者16例，取得较为满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：以下腰痛伴一侧下肢放射性疼痛为典型症状，MRI示单节段极高度游离型LDH，压迫神经根，临床症状与影像学依据相符合；经过6周以上正规非手术治疗后症状无明显缓解。排除标准：①腰椎椎管骨性狭窄；②伴有马尾症状；③有腰椎手术史；④下肢周围神经病变。根据以上标准，纳入2017年1月—2018年6月在PETD术中应用可视化骨凿切除部分椎弓根上缘治疗极高度游离型LDH患者16例，其中男10例、女6例，年龄27 ～ 65（42.9±11.5）岁。所有患者均为向下极高度游离型LDH，病变节段位于L3/L45例，L4/L511例；7例向左侧游离，9例向右侧游离。所有患者术前常规行腰椎正侧位X线、CT及MRI检查，以明确受累节段及突出髓核位置。

1.2 手术方法

所有患者采用健侧卧位，术前进行责任椎间隙定位后消毒铺巾，根据患者体形选择合适的旁开距离，一般为10 ～ 14 cm，局部麻醉，按照Ying等［9］的方法沿下位椎体椎弓根上缘入路斜向下穿刺，逐级扩孔后置入直径为8 mm的工作套筒，开始内窥镜下操作。内窥镜下辨清解剖结构后寻找椎弓根上缘位置，用髓核钳和射频刀头去除软组织显露椎弓根，分离椎间孔周围血管，使用可视化骨凿直视下逐级切除部分椎弓根上缘、部分上关节突腹侧，逐步进入椎间孔，以进一步增加套管向下的工作距离。分离神经根及邻近的软组织，显露向下极高度游离的椎间盘，用髓核钳充分去除突出物并反复探查椎间隙及下方是否有髓核残留，嘱患者咳嗽，以确定神经根的松弛程度。确认无误后退出镜头及工作套筒，缝合切口。

1.3 术后处理

患者术后8 h内禁止下床活动，之后下床需腰围保护。一般术后1 ～ 2 d 即可出院，术后5 d拆线。术后3周内限制体力劳动及体育锻炼，3周后可参与轻度劳动及运动锻炼，2个月后可基本恢复正常工作生活，并逐渐脱离腰围。

1.4 观察指标

记录手术时间、术中出血量、住院时间以及手术相关并发症，术后3 d内复查腰椎CT观察凿骨范围，复查腰椎MRI明确是否存在髓核残留。术后1年复查腰椎动力位X线片测量手术节段活动度（ROM），明确是否发生节段性不稳。手术节段ROM为过伸过屈位X线片上病变节段Cobb角差值，ROM ＞10°为节段性不稳。采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［10］、Oswestry功能障碍指数（ODI）［11］及改良MacNab标准［12］评估手术疗效。

1.5 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的连续变量以表示，各随访时间点数据比较采用配对样本t检验；以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成，手术时间46 ～ 80（62.4±10.7）min，术中出血量15 ～ 40（25.7±8.6）mL，住院时间为4 ～ 6（4.7±0.6）d。术后所有患者随访12 ～ 18（14.5±1.9）个月。术后1 d腰痛VAS评分、下肢痛VAS评分及ODI均较术前明显改善，且术后3个月较术后1 d改善更明显，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表1）。术后3 d复查CT见椎弓根上缘及上关节突腹侧骨质部分去除，未见椎弓根断裂；复查腰椎MRI证实游离髓核均彻底摘除。术前病变节段ROM为4.50°±1.18°，术后1年为4.78°±1.22°，差异无统计学意义（P＞ 0.05），无节段性不稳发生。改良MacNab标准评定术后1年疗效：优9例，良5例，可2例。术中无硬膜撕裂、神经损伤及血管损伤，术后无下肢不全瘫、椎间隙感染及其他全身并发症发生。典型病例影像学资料见图1。

表1 手术前后腰腿痛 VAS评分和ODITab. 1 Preoperative and postoperative low back pain and leg pain VAS scores and ODI N=16，

表1 手术前后腰腿痛 VAS评分和ODITab. 1 Preoperative and postoperative low back pain and leg pain VAS scores and ODI N=16，

注 ：*与术前相比，P ＜ 0.05 ；△与术后1 d相比，P ＜ 0.05。Note ：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation ；△ P ＜ 0.05，compared with postoperative 1 d.

项目Item术前Pre-operation术后1 d Postoperative 1 d术后3个月Postoperative 3 months腰痛VAS评分Low back pain VAS score 6.6±1.0 2.7±0.9* 1.3±0.8*△腿痛VAS评分Leg pain VAS score 7.3±1.1 2.4±1.0* 1.2±0.9*△ODI（%） 58.2±10.3 22.4±6.2* 15.3±4.6*△

3 讨 论

PELD治疗LDH具有疗效确切、创伤小、安全性高且并发症少等优势，已经逐渐取代了传统的开窗髓核摘除术［8］。PETD和PEID是PELD最常用的2种术式，传统PETD适用于肩上型、中央型、轻度游离型及复发型LDH［13-14］。向尾端极高度游离型LDH受椎间孔边缘骨性结构、关节突、椎弓根及出口神经根的阻挡，PETD术中往往难以充分向远端探查，造成髓核残留，导致症状缓解不彻底［15-16］。Lee等［16］的研究发现，PELD治疗极高度游离型LDH的失败率达15.7%，其甚至建议采用开放手术来治疗此类患者。

图1 典型病例影像学资料Fig. 1 Imaging data of a typical case

近年来，随着手术器械的不断改良及手术技术的进步，PETD克服了解剖学上的屏障，使对极高度游离型和极外侧型LDH进行髓核摘除成为可能［15，17-18］。Quillo-Olvera等［19］采用PETD治疗极高度游离型LDH，发现可通过椎弓根建立工作通道到达椎弓根旁的硬膜间隙，移除突出的椎间盘，取得了较好的临床疗效。然而，此技术难度较高，工作通道较窄且活动度差，以致很难移除较大的突出椎间盘。Schubert等［20］应用扩孔钻头扩大椎间孔来磨除部分阻碍操作的椎弓根及上关节突，Choi等［21］在透视下使用环锯切除上关节突的外上缘、椎弓根上缘及中上缘以扩大操作视野，治疗极高度游离型LDH，但透视下进行椎间孔成形不仅会增加辐射暴露、手术时间，同时非直视下的操作更加容易损伤神经根和硬膜囊，并且使用环锯进行扩大套管工作面积的过程中容易损伤椎间孔血管而增加术中出血量，影响手术视野。

本研究在常规PETD手术通道建立的基础上，运用可视化骨凿切除部分椎弓根上缘及上关节突腹侧，在内窥镜下直接面向突出的髓核组织，以利于将其摘除。此技术优点：①在内窥镜下神经根可见的情况下行椎弓根上缘切除，避免了神经损伤的可能；②与透视下使用环锯切除相比，内窥镜下可视化骨凿方向选择自由，切除更加精准，同时避免血管损伤，减少术中出血；③通过对椎弓根上缘及上关节突腹侧切除增加操作空间，实现髓核充分摘除及神经根彻底减压。本研究中16例患者均顺利完成手术，随访1年疗效满意。

综上所述，可视化骨凿的应用可拓宽PETD的手术适应证，在PETD术中应用可视化骨凿切除部分椎弓根上缘治疗极高度游离型LDH安全、有效。使用可视化骨凿可确保神经根及硬膜囊安全，且切除位置精确，不易发生椎弓根断裂、术后腰椎不稳、神经根损伤及硬膜撕裂等并发症。与常规手术相比，该技术具有损伤小、费用低、术后恢复快、不影响脊柱整体结构等优点。但内窥镜下使用可视化骨凿存在一定难度，术中在内窥镜下准确辨别切除位置需术者有丰富的内窥镜操作经验，其学习曲线较陡峭。