采用改良经椎间孔内窥镜脊柱系统行经皮椎间孔成形术治疗老年腰椎椎间盘突出症

张黎明，杨晋才，尹 鹏，潘爱星，丁 一，许春阳

1.首都医科大学电力教学医院（国家电网公司北京电力医院）骨二科，北京 100073

2.首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，北京 100020

随着社会老龄化，腰椎退行性疾病导致的慢性腰腿痛严重降低了老年群体生活质量，而腰椎椎间盘退行性变、突出是造成腰椎退行性疾病的主要原因。传统开放腰椎后路减压融合内固定术是治疗老年腰椎椎间盘突出症的有效方式，但是存在手术创伤大、术后恢复慢、老年群体全身麻醉耐受差等问题［1］。与传统开放手术相比，经椎间孔内窥镜脊柱系统（TESSYS）具有保护椎旁肌肉组织、保持脊柱稳定性、术后快速恢复等优势［2］。老年患者多合并多种内科疾病，全身麻醉风险大，TESSYS手术在局部麻醉下进行，可保证安全性。老年群体腰椎小关节等结构退行性变严重，此类患者往往需要更大范围的椎间孔成形，传统的TESSYS环锯椎间孔成形效果不理想，据此，术者设计改良椎间孔一次性成形环锯进行椎间孔成形。2016年4月—2017年12月，本院采用改良TESSYS行经皮椎间孔成形术治疗60岁及以上的老年单节段腰椎椎间盘突出症患者60例，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①根据病史、体格检查及影像学检查确诊为单节段腰椎椎间盘突出症；②年龄≥60岁，单侧症状，伴/不伴腰背痛；③经非手术治疗症状不能缓解，严重影响生活质量。排除标准：①合并腰椎滑脱、峡部裂等脊柱不稳的影像学表现；②腰椎结核、感染、肿瘤等病理状态；③不能配合完成手术；④有凝血功能障碍等手术禁忌证，无法行手术治疗。

根据以上标准，纳入采用改良TESSYS行经皮椎间孔成形术治疗的患者60例，其中男28例、女32例，年龄60 ～ 83（68.0±7.1）岁；椎间盘突出节段L3/L48例，L4/L540例，L5/S112例。手术均由同一位资深微创脊柱外科医师完成。

1.2 手术方法

1.2.1 穿刺定位

所有患者均采用局部麻醉，患者呈屈膝屈髋俯卧位。术前C形臂X线机透视正位标记病变椎间隙，标记髂嵴边缘，在病变椎间隙后正中线旁开9 ～ 12 cm，头侧偏向2 ～ 5 cm作为穿刺点。L3/L4、L4/L5节段穿刺方向为头侧倾斜并与水平面呈20°夹角；L5/S1节段紧贴髂嵴上缘，根据椎间盘突出位置适当调节方向。定位标记好后，用0.5%利多卡因局部麻醉，穿刺针针尖定位于上关节突的尖部，此时可加做椎间盘造影以便于镜下识别椎间盘组织，但不作为常规使用。

1.2.2 椎间孔成形及减压

图1 改良一次性环锯Fig. 1 Modified disposable circular saw

图2 改良一次性环锯行椎间孔成形术Fig. 2 Modified disposable circular saw in foraminoplasty

经穿刺针插入导丝，在穿刺点做8 mm长切口，将1 ～ 4级扩张套管及保护套筒紧贴上关节突逐级置入，正侧位透视确认套管位于椎间孔边缘并紧贴上关节突骨质。撤出扩张套管，将改良的环锯在保护套筒的保护下置入，进行椎间孔的一次成形。改良的一次成形环锯设计为内径5.5 mm，外径7.5 mm，锯齿间距1.0 mm，锯齿高1.5 mm（图1、2）。此时，必须在与患者实时沟通的情况下旋转环锯进行椎间孔一次成形，有突破感后立即停止，透视环锯正位到达椎弓根内侧缘、侧位位于椎间隙水平后缘，即达到切除上关节突的上半部分时退出环锯并将锯下的骨质完整取出。将工作套筒沿四级扩张套管置入椎管内，透视确认位置后放置内窥镜进行突出椎间盘的摘除和神经根的减压。首先用射频电凝止血，用髓核钳去除黄韧带等软组织，逐步显露神经根及硬膜，在神经根外侧确认椎间隙位置后，旋转套筒隔离并保护神经根，取出突出或脱出的髓核，进行椎间隙内减压。然后将工作套筒向背侧移动，调整视野，暴露神经根进行神经根周围及侧隐窝区减压。最后旋转工作套筒，观察硬膜、神经根的弹性，确认神经根完全减压，可配合患者的主观感受，确认神经功能良好，电凝止血，缝合包扎伤口。改平卧位后行患侧下肢直腿抬高试验，确认术后即刻下肢症状得到有效缓解。

1.3 术后处理

所有患者术后给予营养神经和抗骨质疏松治疗。根据患者个体康复情况，术后6 h可在腰围保护下下床适当运动，术后住院2 ～ 3 d。建议患者术后1周进行背部肌肉功能锻炼，术后1个月内佩戴腰围，术后3个月内避免剧烈活动。

1.4 疗效评价

记录所有患者术前、术后1 d、术后3个月及末次随访腰腿痛视觉模拟量表（VAS）［3］评分和Oswestry功能障碍指数（ODI）［4］，末次随访采用改良MacNab标准［5］评价临床疗效。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，检验符合正态分布的计量资料以表示，手术前后指标差异比较采用方差分析；以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成，手术时间为65 ～ 180 min，平均106 min；出血量为15 ～ 50 mL，平均35 mL。术中均未发生重要血管或神经损伤、硬膜撕裂等严重并发症发生，术后伤口均愈合良好，未出现伤口感染、脑脊液漏等并发症。4例患者术后疗效不满意，经非手术治疗无效后转开放手术治疗。其余56例随访12 ～ 32个月，平均18.6个月；术后第2天即下床活动，平均住院8 d；术后1 d、3个月及末次随访腰腿痛VAS评分及ODI均较术前改善，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表1）。末次随访时采用改良MacNab标准评定疗效，其中优38例，良15，可3例，差4例（转开放手术），优良率为88.3%。典型病例影像学资料见图3。

3 讨 论

3.1 老年腰椎退行性疾病的临床特点

腰椎退行性疾病是指随着年龄的增长，椎间盘髓核脱水变性、纤维环破裂、小关节内聚增生等，导致腰椎椎管狭窄、神经根受压变性，严重的腰椎退行性疾病可出现腰腿疼痛等神经损伤症状。随着社会老龄化的加重，以腰椎椎间盘突出为主的腰椎退行性疾病发生率逐年增加［6］，尽管多数情况下可经非手术治疗缓解，但当非手术治疗无效时，手术是改善患者生活质量的有效方法［7］。与年轻患者相比，老年腰椎椎间盘突出症患者病史长、退行性变严重、骨质疏松，特别是合并糖尿病、心脑血管疾病时，传统开放手术麻醉风险高、创伤大、术后恢复时间长，对脊柱稳定性破坏大，甚至可出现血栓性疾病等并发症［8］。本研究采用改良TESSYS行经皮椎间孔成形术，在局部麻醉下保证手术安全性，并利用自制安全环锯对椎间孔进行一次成形，可有效摘除突出的椎间盘组织，减压神经组织，优良率达88.3%，术后患者腰背痛及下肢放射疼痛症状均得到有效缓解，并且未发生硬膜撕裂、出口神经根损伤等严重神经并发症。目前，采用TESSYS进行椎管内减压已成为治疗腰椎退行疾病的主流微创术式［9-11］，该技术术中采用局部麻醉，可使患者保持清醒状态，避免神经根损伤；在通道保护下操作，避免了对肌肉造成牵拉损伤；在内窥镜下直视术区，通过持续水流灌注，可获得出血量少、手术时间短、术后康复快速的效果［12］。

表1 手术前后腰腿痛 VAS评分和ODITab. 1 Preoperative and postoperative low back pain and leg pain VAS scores and ODI N=56，

表1 手术前后腰腿痛 VAS评分和ODITab. 1 Preoperative and postoperative low back pain and leg pain VAS scores and ODI N=56，

注 ：*与术前相比，P ＜ 0.05。Note ：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

术前Pre-operation项目Item术后1 d Postoperative 1 d术后3个月Postoperative 3 months末次随访Final follow-up腰痛VAS评分Low back pain VAS score 4.05±1.68 1.68±0.99* 1.55±0.91* 1.32±0.78*腿痛VAS 评分Leg pain VAS score 6.45±1.14 2.32±0.64* 2.05±0.65* 1.73±0.63*ODI（%） 59.27±10.84 18.00±4.95* 13.45±5.02* 11.68±4.34*

图3 典型病例影像学资料Fig. 3 Imaging data of a typical case

3.2 传统内窥镜下椎间孔成形术

正常腰椎椎间孔的侧面近似上宽下窄的“倒梨形”，出口神经根从上半部分斜行穿过，下半部分由于下位椎体上关节突的阻挡而变得较为狭窄，有研究表明，此处无重要结构走行，可作为经椎间孔入路手术的“安全三角区”［13］。TESSYS采用后外侧经“安全三角”入路，受关节突的阻挡，无法彻底暴露椎管及神经根，因此，为进行椎管内的彻底减压必须切除部分上关节突骨质。出口神经根走行在上关节突的腹侧，并且有报道提出，大部分上关节突与出口神经根之间仅存在十分狭窄的“骨-神经间隙”［14-15］，因此，在进行椎间孔成形操作时要特别注意保护出口神经根。

目前，成熟应用于临床的椎间孔成形技术主要有Yeung［16］研发的脊柱内窥镜系统（YESS）的磨钻系统和TESSYS的逐级成形环锯。内窥镜下磨钻系统的主要优点是可视化，可直视下根据突出椎间盘的类型、位置和移位距离确定椎间孔成形的位置和程度；缺点是椎间孔成形效果受限于穿刺位置，镜下操作学习难度大，且价格昂贵，普及率低。TESSYS的逐级成形环锯在国内应用广泛，但是在实际操作中发现，该环锯锯齿薄，成形效果不佳，并且逐级成形时需要更换导棒，在没有保护套筒对神经根、硬膜的隔离保护下，技术不熟练者极易将环锯滑入椎管，有损伤硬膜及神经根的风险。并且使用传统三级环锯进行椎间孔逐级成形时，由于环锯直径小、锯齿薄，锯下的骨质小而松散，在没有保护套筒的限制下容易出现骨质脱落到椎管中，造成医源性损伤。

3.3 改良TESSYS椎间孔成形术

本研究所使用的一次成形环锯的安全性和有效性在治疗一般腰椎椎间盘突出症中已得到证实［17］，环锯直径大、锯齿厚，其将成形操作简单化，并且在保护套筒的保护下可将锯下的骨质完整取出，能将神经根及硬膜隔离保护在保护套筒外侧，避免出现神经根损伤、骨质脱落到椎管等医源性并发症的发生。李振宙等［18］提出，椎间孔安全有效成形是治疗包括侧隐窝狭窄在内的复杂性腰椎椎管狭窄症的重要前提保障。研究表明，目前经椎间孔入路经皮内窥镜手术治疗腰椎椎管狭窄症的临床满意率为69% ～ 83%，并发症发生率为0% ～ 8.3%［19］。本研究末次随访时疗效评价优良率为88.3%，稍优于以往文献报道，分析可能得益于椎间孔有效成形后可对神经根进行充分减压。椎间孔一次成形技术的主要手术风险是穿刺过程中对硬膜及神经根的损伤，但穿刺后在保护套筒的保护下可将出口神经根保护隔离在环锯操作区域外。本研究术中未发生硬膜或神经根损伤并发症，仅在穿刺及保护套筒置入过程中出现神经根一过性刺激症状，但不影响手术进程及手术效果。

综上，采用改良TESSYS行经皮椎间孔成形术治疗老年腰椎椎间盘突出症安全、有效，但对伴有椎管狭窄的患者手术效果有待进一步研究验证。本研究是观察性研究，非大样本试验，且缺乏对照组，该手术的安全性和有效性仍需要长期随访随机对照研究进一步验证。