Standford B型主动脉夹层腔内修复术后逆行A型夹层手术治疗的临床疗效

俞 波，刘振华，段维勋，金振晓，刘金成，俞世强

主动脉腔内血管修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）由于创伤小，安全性好，已经成为治疗Standford B型主动脉夹层的首要选择策略［1］，应用越来越广泛，但TEVAR术后常常存在脑中风、内漏和逆行Standford A型主动脉夹层（retro⁃grade type A aortic dissection，rTAAD）等严重并发症［2－4］。其中rTAAD是Standford B型主动脉夹层TEVAR术后最凶险、最严重的并发症，发生率约为1.33%～13.8%［5－7］，死亡率为4.2%～37.1%［7－9］。目前，对于Standford B型主动脉夹层TEVAR术后rTAAD的治疗尚无统一标准，主要治疗方式有全弓或半弓置换、象鼻支架植入术、全弓置换＋象鼻支架植入术、“杂交手术”和腔内血管修复术等［6，8－11］，本研究总结本科2014年1月至2018年12月收治的36例Standford B型主动脉夹层TEVAR术后rTAAD行全弓置换＋象鼻支架植入术的效果及中期随访结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入的36例rTAAD患者，均为Standford B型主动脉夹层TEVAR术后，其中，男性21例，女性15例，28～62（49.2±10.6）岁。26例突发胸痛，6例头痛，4例无疼痛症状。1例马凡综合征，1例先天性二叶主动脉瓣，32例患者TE⁃VAR术后血压控制不佳，4例内漏，2例昏迷，2例意识障碍，2例心包积液，3例冠心病，4例主动脉瓣反流（中度以上）。升主动脉直径38～49（43.5±3.2）mm。TEVAR术后出现rTAAD时间平均为（2.5±1.6）月，其中，14 d内出现25例，14 d～3个月7例，3～12个月3例，12个月以上1例。所有患者经CT血管成像（angiography，CTA）检查确诊。

1.2 手术方法手术方法参照孙氏手术，步骤简述如下：常规消毒铺单，全麻，正中开胸后行深低温停循环和选择性脑灌注，经股动脉和／或腋动脉插管，切开心包，上下腔静脉插管建立体外循环，鼻咽温降至28℃后，阻闭升主动脉，横行切开主动脉，经左、右冠脉开口直接灌注冷血停搏液，探查主动脉瓣、窦部及升主动脉，根据情况行主动脉根部置换、主动脉窦重建、主动脉瓣置换或成形、升主动脉近心端人工血管置换等操作。鼻咽温降至20～25℃停循环，选择经腋动脉10 ml／（kg·min）行脑灌注，在左颈总动脉和左锁骨下动脉之间横断主动脉，根据患者术前CTA测量主动脉弓真腔直径及术中探查情况，选用适合患者的不同型号的带内衬支架人工血管，直视下植入（植入前先取出原覆膜支架血管），再根据主动脉弓上分支血管直径大小，选择不同型号的四分支人工血管远端与降主动脉支架人工血管近端、患者自体主动脉壁缝合。恢复股动脉灌注，行主动脉排气，同时行左颈总动脉和左锁骨下动脉与人工血管分支行端端吻合，心脏复跳、复温，鱼精蛋白中和肝素，常规关胸，返回ICU，按心血管术后常规处理。

1.3 随访 出院后，所有患者定期接受门诊或是电话随访，确定患者生存状况及术后不良事件的发生，术后6个月及每年进行1次CTA检查，评估患者整个主动脉及弓上血管形态，支架有无移位、扭曲，支架腔内血流通畅情况，内漏及假腔血栓化形成情况。

2 结 果

2.1 术后结果及主要并发症 36例Standford B型主动脉夹层TEVAR术后rTAAD均成功施行全弓置换＋象鼻支架植入术。7例患者主动脉根部保留，6例升主动脉置换＋主动脉瓣置换，3例主动脉瓣成形术，11例进行了Bentall手术，9例进行了冠脉旁路移植术。手术总时间为258～362（312.4±36.8）min。CPB的时间为172～249（195.5±30.6）min，选择性脑灌注和深低温停循环时间为19～42（23.6±10.5）min，主动脉阻断时间为60～150（92.0±16.8）min。术中输血量为480～1 100（598.6±262.7）ml。术后引流量为300～960（450.0±280.0）ml。术后机械通气支持平均时间为12～128（20.2±10.6）h，重症监护室停留时间为2～11（4.5±3.8）d。住院时间为6～18（12.5±5.4）d。术后2例患者死亡。3例出现肺部感染，经抗炎治疗后恢复。2例出现胸部切口感染，经抗感染治疗恢复，1例出现急性肾功能不全，经连续性透析治疗恢复。无内漏及支架相关新发破口发生。

所有患者术后CTA显示：象鼻支架无移位，扭曲，支架腔内血流通畅，主动脉分支血管未见阻塞或狭窄。未见夹层腔扩大，主动脉直径较术前明显缩小，升主动脉直径：24～39（32.5±4.6）mm，所有患者无内漏（见图1）。通过肺动脉分叉和膈肌两个水平处观察假腔血栓形成率。肺动脉分叉处：77.8%（28／36）患者假腔血栓完全形成；横膈膜水平，55.6%（20／36）患者假腔血栓完全形成。

2.2 住院死亡率及随访 住院死亡率为5.6%（2／36），2例死亡患者术前有脑和肾脏灌注不良，1例术后出现昏迷，下肢截瘫，经治疗无效，术后6天发生多器官功能衰竭死亡。另1例术后出现高血钾和急性肾功能衰竭，连续性透析治疗无效，术后9天发生多器官功能衰竭死亡。

除2例患者住院死亡病例，其余34例随访至研究结束（2018年12月），平均随访时间为（36.5±10.2）月，无失访病例，随访期间无死亡病例。所有随访患者均接受了CTA检查，随访CTA显示：34例Standford B型主动脉夹层行TEVAR术后rTAAD施

图1 Standford B型主动脉夹层TEVAR术后rTAAD患者术前及术后CTA二维及三维重建

行全弓置换＋象鼻支架植入术后，主动脉形态正常。象鼻支架无扭曲、移位，腔内血流通畅，弓上分支血管未见阻塞或狭窄。无内漏或支架相关新破口发生，无神经系统障碍、截瘫、休克和新的逆撕夹层形成。1年随访行CTA检查，在肺动脉分叉和膈肌两个水平面观察假腔血栓形成率。肺动脉分叉处：94.1%（32／34）患者假腔血栓完全形成，较术后相比显著增加（94.1% vs.77.8%）；横膈膜水平：88.2%（30／34）患者假腔血栓完全形成，较术后相比显著增加（88.2% vs.55.6%）。

3 讨 论

rTAAD是一种Standford B型主动脉夹层行TEVAR术后威胁患者生命的并发症，发生率约为1.33%～13.8%［5－7］，本课题研究期间，本科共有1 265例Standford B型主动脉夹层行TEVAR，36例发生rTAAD，其发生率为2.8%（36／1 265），与文献报道相当。rTAAD可发生于TEVAR期间、术后几天，甚至数月［5］，本研究中，69.4%（25／36）Standford B型主动脉夹层行TEVAR术后患者14天内发生rTAAD。Standford B型主动脉夹层行TEVAR术后发生rTAAD的原因主要有［9，12－13］：①手术引起主动脉壁的局部损伤，如导丝、导管、支架或球囊扩张后引起的内膜损伤；②支架植入引起的压力过大产生新发破口；③潜在的主动脉疾病，如马凡综合征，先天性二叶主动脉瓣或其他结缔组织疾病。其他原因如高血压控制不佳、支架内漏和升主动脉扩张（＞40 mm）。本研究中有88.9%（32／36）患者TEVAR术后血压控制不佳，升主动脉直径38～49（43.5±3.2）mm。

Standford B型主动脉夹层行TEVAR术后rTAAD的外科治疗相当困难，其术后死亡率约为4.2%～11.3%［8－9］。rTAAD的外科治疗方式亦无统一的标准，公认的“金标准”是升主动脉全弓或半弓置换，国内多采取“孙氏手术”，即“全弓置换＋象鼻支架植入术”，取得了良好的临床效果［14－15］。“孙氏手术”采用的全弓置换，可以最大限度切除逆撕累及的升主动脉和主动脉弓，避免残存病变主动脉瘤变可能。研究认为近端裸支架是发生rTAAD的危险因素，“孙氏手术”象鼻支架近端采用的是无支架的人工血管，这种设计：一是不要求特定的锚定区，且象鼻支架不会发生移位，还可以消除近端内漏的发生。二是便于象鼻支架与近端主动脉弓上分支血管和主动脉缝合，减小主动脉壁的张力。象鼻支架远端采用裸支架，便于二期胸腹主动脉替换。本研究采用“孙氏手术”修复Standford B型主动脉夹层行TEVAR术后rTAAD，住院死亡率仅为5.6%（2／36），2例死亡患者术前有脑和肾脏灌注不良，1例术后出现昏迷，下肢截瘫，术后6天发生多器官功能衰竭死亡。另1例术后出现急性肾功能衰竭，连续性透析治疗无效，术后9天发生多器官功能衰竭死亡。术后3例出现肺部感染，经抗炎治疗后恢复。2例出现胸部切口感染，经抗感染治疗恢复，1例出现急性肾功能不全，经连续性透析治疗恢复。无内漏及支架相关新发破口发生。随访期间无死亡病例，无脑中风、截瘫，无内漏及支架相关新发破口等严重并发症发生。

近年来，学者［16－17］开始尝试采用TEVAR修复Standford B型主动脉夹层行TEVAR术后rTAAD，少量样本短期结果良好，但是主要用于不适合全弓置换＋象鼻支架植入术及无法接受传统开胸深低温停循环的患者，术后容易出现再发夹层和支架相关新发破口。当然，随着腔内血管支架技术的发展，TE⁃VAR将会成为修复Standford B型主动脉夹层行TEVAR术后rTAAD的未来趋势。