新型冠状病毒肺炎患者继发感染的危险因素分析

韩晶 ，史丽霞，谢祎 ，黄淑萍，李建国，刘玲梅 ，邵世峰

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是一种以肺部病变为主、累及多脏器功能的新型传染病，截至2020年3月25日，全国COVID-19重症率在31.29%［1］。继发细菌感染的肺炎使病情复杂化，延长病程，治疗效果不佳。本研究通过回顾COVID-19病例资料，描述其流行病学、临床特征，旨在分析COVID-19患者肺部细菌感染的影响因素，为临床制定防治措施、改善患者预后提供依据与参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2020年1月21日—2020年3月25日天津市确诊新型冠状病毒肺炎出院患者136例，其中男73例，女63例，平均年龄（48.72±16.79）岁，轻型2例，普通型73例，重型50例，危重型11例。从天津市定点收治医院信息系统查询数据，收集患者临床特征、基础性疾病、合并症、住院信息、治疗、疾病转归等信息。其中，基础疾病包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、肿瘤。本研究经我院伦理委员会批准，所有受试者签署知情同意书。

1.2诊断标准 按照国家卫生健康委员会办公厅发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》的确诊标准［2］，收治患者均为新型冠状病毒核酸检测阳性，并按患者临床症状分为轻型、普通型、重型及危重型。本文将轻型和普通型患者合并为轻症组，重症和危重症患者合并为重症组。继发细菌感染诊断标准：合格的下呼吸道分泌物、灌洗液、肺组织或无菌体液培养结果证实为肺部细菌感染，或微生物培养结果阴性但经抗生素治疗有效，影像学诊断结合实验室检查结果、临床症状符合肺部感染表现，最终临床诊断为肺部细菌感染［3］。其中44例（32.35%）患者继发细菌性肺炎（继发感染组），92例为非继发感染组。

1.3统计学方法 釆用Excel整理数据，SPSS 22.0软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用2独立样本t检验，非正态分布的计量资料以中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或确切概率法。多因素Logistic回归分析COVID-19患者继发细菌感染的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 继发感染患者细菌培养结果 44例继发感染患者标本共培养分离出5株致病菌，包括3株鲍曼不动杆菌（经药敏鉴定结果显示，3株鲍曼为非同源菌），1株嗜麦芽窄食单胞菌，1株肺炎克雷伯菌；21株为非致病菌（草绿色链球菌等），其余18例患者标本微生物培养未检出。

2.2 2组临床特征比较 继发感染组年龄、合并基础疾病比例高于非继发感染组（P＜0.01）；住院情况方面，继发感染组患者入院氧合指数（OI）＜400mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、高热（体温＞39 ℃）、重症、合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、低蛋白血症、心功能不全比例均高于非继发感染组（P＜0.05）。治疗方面，继发感染组接受机械通气治疗、有创操作以及激素治疗比例均显著高于非继发感染组（P＜0.05）。转归方面，3例死亡患者均合并细菌感染，继发感染组住院时间长于非继发感染组（P＜0.05）。见表1。

2.3 继发细菌感染影响因素分析 以是否继发细菌感染为因变量（是=1，否=0），结合单因素分析结果中有统计学意义的结果及临床关注指标，将入院OI（＜400 mmHg=1，≥400 mmHg=0）、合并基础疾病（是=1，否=0）、低蛋白血症（是=1，否=0）、高热（是=1，否=0）、激素治疗（是=1，否=0）为自变量进行Logistic回归分析。结果显示，基础疾病、激素治疗、入院OI＜400 mmHg、低蛋白血症是继发细菌感染的独立危险因素，见表2。

Tab.1 Univariate analysis of the epidemiological characteristics of secondary bacterial infection in patients with COVID-19表1 2组COVID-19患者的流行病学特征单因素分析

Tab.2 Multivariate Logistic regression analysis of secondary bacterial infection in patients with COVID-19表2 COVID-19患者继发细菌感染的多因素Logistic回归分析

3 讨论

Chen等［4］通过分析武汉市99例COVID-19患者的流行病学特征指出，重症患者更易合并细菌感染。梁珀铭等［5］发现在武汉金银潭医院的139例COVID-19患者中有51.9%合并细菌感染。本研究纳入的136患者中有32.35%合并细菌感染，同时继发感染组患者重症率高达77.3%，显著高于非继发感染组。而在邹小静等［6］的研究中危重症COVID-19患者的继发感染率为66.7%（10/15），与本研究结果一致。分析其原因，可能是由于新型冠状病毒（SARS-CoV-2）破坏了机体的防御机制和患者免疫功能，加之抗病毒药物、抗生素的使用改变了机体正常菌群结构，导致继发细菌感染的发生。

本研究结果显示，合并基础疾病、激素治疗、低蛋白血症、入院OI＜400 mmHg是继发细菌感染的独立危险因素。有基础疾病的患者常存在免疫功能低下、菌群失调、肠道功能障碍等。有研究认为糖尿病［7］、高血压［8］、慢性肺部疾病［9］是导致COVID-19进展和恶化的影响因素。本研究纳入的患者中有47.79%合并基础疾病，多为高血压、糖尿病。体内代谢和血管异常可能会影响机体对病原体的反应［10］。高血脂和胰岛素抵抗会促进晚期糖基化终末产物（AGEs）和促炎细胞因子生成，导致氧化应激活跃，这种炎性过程可能导致感染概率增高［11］。研究显示，SARS-CoV-2感染人体的关键靶点为血管紧张素转化酶（ACE）2［12］，病毒进入机体后下调ACE2的水平，使肺内的ACE和ACE2失衡，导致肺部的血管通透性增加，引发肺损伤［13-14］，增加患者细菌感染的风险。因此，在接诊COVID-19合并基础疾病患者时，应提早干预治疗，预防患者继发细菌感染。

COVID-19治疗过程中激素应用比例在19%～22%［15-16］。激素治疗可有效降低患者的炎症反应、缓解呼吸困难、减轻肺损伤。在治疗严重急性呼吸综合征（SARS）或中东呼吸综合征（MERS）肺炎患者时通常静脉注射激素，但疗效仍存在争议，对于治疗SARS-CoV-2 感染也存在争议［15，17］。本研究发现，使用激素治疗的患者，其继发细菌感染的风险是未进行激素治疗患者的2.403倍。这可能是由于激素的应用导致吞噬细胞的功能抑制，机体免疫力降低［18］，因此COVID-19患者应慎重使用激素，应用时注意激素剂量及时长。

低蛋白血症可引起微循环障碍，导致重要器官灌注不足和多器官功能障碍。此外，血清白蛋白的减少可导致与抗体合成相关的各种酶减少，酶活性降低，导致免疫力下降和感染概率增高［19］。低蛋白血症一般提示患者营养状况较差，能量消耗增加，免疫力下降，容易造成细菌感染。在第七版诊疗方案中提及，COVID-19患者肺损伤的病理表现为不同程度的实变，病毒感染使肺部黏液分泌增多，阻塞气道，出现缺氧［2］。缺氧会引起机体微生物紊乱，器官免疫功能降低，从而导致继发感染概率增加。因此，对于入院OI＜400 mmHg的患者应积极化痰，及时氧疗，纠正机体缺氧状态，降低因继发感染造成的死亡风险。

综上所述，基础疾病、激素治疗、低蛋白血症、入院OI＜400 mmHg是COVID-19患者继发细菌感染的重要危险因素，临床应对这些危险因素予以重视。对于收治的COVID-19患者，应加强营养，提高免疫力，预防细菌感染。对于感染风险高的患者及时干预，以改善患者预后。由于本研究是单中心小样本研究，结果可能存在一定的偏差。