持续血液净化在心力衰竭合并急性肾损伤患者中的应用及对LVEF的影响

龙永健 罗炬辉 苏嘉怡 陈东成

广州市白云区第二人民医院呼吸与危重症医学科，广东广州 510450

临床当中心力衰竭与肾衰竭同时合并出现的现象十分常见，这两种不同类型疾病间可以发生相互作用，且二者互为因果，使得机体的心功能及肾功能受损进一步加重[1]；病情严重的患者甚至会出现多器官功能衰竭，增加患者的病死风险及比率[2]。持续性血液净化是持续性的降低患者体内所含有的多余水分，确保机体血液循环的有效性[3]。血液净化的主要方式就是以置换液当作清除细菌及毒素的载体，然后再将患者机体所产生的毒素及废物循环替换至体外；同时，血液净化还能供给患者机体所必须的相关电解质物质，确保患者机体内环境的稳定[4]。临床中的血液净化治疗包括多种血液净化方法，最常用的两种方式就是连续性静/静脉血液滤过（CVVH）治疗和连续性静/静脉血液透析滤过（CVVHDF）治疗[5]。本研究选取2018年11月～2019年10月白云区第二人民医院收治心力衰竭合并急性肾损伤患者60例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年11月～2019年10月白云区第二人民医院收治心力衰竭合并急性肾损伤患者60例，按照随机数字表法将所有患者分为对照组（n=20）、连续性静/静脉血液滤过（CVVH）治疗组（n=20）及连续性静/静脉血液透析滤过（CVVHDF）治疗组（n=20）。

纳入标准：（1）所有患者均符合临床中对心力衰竭及急性肾衰竭的诊断标准[6]。（2）入院时肾功能正常或低于2mg/L。（3）Scr进行性升高。（4）患者及其家属对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）合并其他脏器功能不全及障碍者。（2）合并肿瘤者。（3）肾源性疾病导致的心力衰竭者。（4）有严重出血或出血倾向者。（5）血液透析不能耐受者。（6）依从性差的患者。

对照组20例，年龄45～70岁，平均（56.8±1.6）岁，其中男13例，女7例；CVVH治疗组20例，年龄45～70岁，平均（56.6±1.5）岁，其中男12例，女8例；CVVHDF治疗组20例，年龄45～70岁，平均（56.4±1.3）岁，其中男11例，女9例。观察并比较三组的一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。研究获取伦理委员会核准及许可。

1.2 方法

对照组应用常规治疗。具体方法：指导患者调整体位，并给予患者吸氧。假如患者合并出现急性心肌梗死，需给予患者实施再灌注治疗；假如患者合并肺部感染，则进行对症抗感染治疗。根据不同患者的实际情况，给予患者强心、扩管、利尿等相关对症治疗；对患者的日常饮食进行严格的控制，并严密的监测各项生命指标及体征的改变。

血液净化方案：CVVH治疗组及CVVHDF治疗组均选择深静脉三腔置管方法。在引血时血泵速度为：80mL/min；正式开始后血泵速度为：150mL/min。

CVVH治疗组的置换液速度为：35mL/ （kg·h），女性=[身高（cm）-70]×60.0%，男性=[身高（cm） -80]×70.0%。假如患者具有无抗凝连续性肾脏替代治疗（CRRT）、管路不畅及高凝状态的情况时，可使用前稀释。在使用后稀释的时候，确保肾小球滤过分数（FF）＜30%，后稀释FF计算方法=（除水速度+置换液流速）/[60×（1-HCT）×血流速度]。血流量180～220mL/min。每天的治疗时间为12～14h，使用低分子肝素进行抗凝干预，超滤量依据患者的容量负荷及治疗量来进行设定。

CVHHD治疗方法：滤过器面积：1.25m2，每24小时进行1次更换；置换液使用Port改良的配方，治疗量为置换液2000～3000mL/h，血流量为120～150mL/min，超滤量依据患者的生理需要量及全天治疗量来进行设定。依据患者的具体病情分别使用24h连续性的治疗或者日间10h的治疗。针对无出血倾向的患者，使用普通肝素进行抗凝干预，首剂量为：0.3～0.5mg/kg，追加量为：2～10mg/h；合并出血倾向的患者，使用低分子肝素进行抗凝干预，首剂量为：30～50U/kg，追加量为：10～20U/h；合并严重出血倾向的患者，不使用抗凝剂，在透析治疗的过程当中每间隔15～30min左右，使用100～200mL的生理盐水在泵前对管路和透析器进行快速冲洗，观察管理及透析器的凝血情况，依据冲洗生理盐水的量来对脱水量进行调整。治疗过程中密切的观察患者的相关指标变化情况，不定时对管路进行检查，确认是否发生堵管等。

1.3 观察指标

（1）三组治疗前、治疗后的不同时间点下的左室射血分数（LVEF）水平。三组患者治疗前、治疗后3d、治疗后7d均采用彩色多普勒超声进行心脏超声检查。（2）三组治疗前、治疗后的BUN、Scr及血清BNP水平。在三组进行治疗前、治疗后7d采集样本血液约3mL，使用全自动生化分析仪检测。

1.4 统计学方法

此次研究当中的所有数据均使用SPSS22.0统计学软件来进行数据处理，其中，符合正态分布的计数类资料，使用%表示；计量类资料使用（）表示。两组间的对比使用χ2检验或t检验，多组间两两比较使用q检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗前后不同时间点下的左室射血分数（LVEF）水平比较

治疗后3d及7d，CVVH治疗组及CVVHDF治疗组的LVEF水平均高于对照组（CVVH治疗组与对照组比较，q=18.514，16.794，P=0.029，0.026；CVVHDF治疗组与对照组比较，q=20.749，16.032，P=0.031，0.015），且CVVHDF治疗组的LVEF水平均高于CVVH治疗组（q=17.162，17.301，P=0.016，0.045），见表1。

表1 三组治疗前后不同时间点下的左室射血分数（LVEF）水平比较（±s，%）

表1 三组治疗前后不同时间点下的左室射血分数（LVEF）水平比较（±s，%）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与CVVH治疗组比较，bP＜0.05，与治疗前比较，cP＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后3d 治疗后7d对照组 20 36.8±1.4 40.6±2.4 42.2±2.6 CVVH治疗组 20 35.2±1.2 49.8±2.8a 52.1±3.6a CVVHDF治疗组 20 36.2±1.1 53.1±3.1ab 59.7±3.9ab F 1.032 15.815 19.685 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 三组治疗前后BUN、Scr及血清BNP水平比较

治疗后，CVVH治疗组及CVVHDF治疗组的BUN、Scr及血清BNP水平均低于对照组（CVVH治疗组与对照组比较，q=18.524，16.301，18.054，P=0.019，0.023，0.021；CVVHDF治疗组与对照组比较，q=18.054，17.461，18.031，P=0.040，0.035，0.032）；且CVVHDF治疗组的BUN、Scr及血清BNP水 平 低 于CVVH治 疗 组（q=18.054，17.461，18.031，P=0.022，0.021，0.041），见表2。

表2 三组治疗前后BUN、Scr及血清BNP水平比较（±s）

表2 三组治疗前后BUN、Scr及血清BNP水平比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与CVVH治疗组比较，bP＜0.05，与治疗前比较，cP＜0.05

组别 n BUN（mmol/L） Scr（mmol/L） BNP（pg/mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 20 10.2±3.1 8.2±0.6 88.5±21.3 79.4±20.1 571.4±136.2 257.1±35.2 CVVH治疗组 20 10.1±2.9 5.1±0.8a 87.6±20.6 55.4±13.5a 569.1±121.5 201.5±25.3a CVVHDF治疗组 20 10.2±3.3 3.9±0.5ab 88.2±20.1 41.5±12.1ab 567.1±126.5 174.5±13.5ab F 1.462 16.995 0.152 18.074 1.142 20.641 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

导致心力衰竭患者合并出现急性肾脏损伤的原因及机制主要为：心血管的相关影响因素使得机体的肾脏出现低灌注，心血管发生收缩，引发包括内分泌紊乱在内的相关异常体征[7]。这部分相关影响因素会对机体肾脏产生直接性的损伤，因此在临床上诊断为心力衰竭患者当中经常可见合并出现急性肾脏损伤[8]。目前临床中并未详细的明确心力衰竭合并急性肾衰竭的发病机制，但临床中比较公认的一种发病原因就是其由多种影响因素导致出现，血液透析患者因为静脉顺应性降低、容量扩张、动静脉瘘及贫血等原因导致心输出量显著升高[9]。与此同时，机体内潴留的水盐会导致细胞外液水平升高、超负荷，血容量水平也显著上升，交感神经的活性增加及内源性洋地黄类物质含量上升，使得甲状旁腺激素浓度显著升高，进入到血管壁平滑肌内的钙离子水平上升，最终以心输出量增加的方式来升高血压，导致包括肾脏在内的其他相关器官受损[10]。

血液净化的治疗机制主要包括以下几个方面：（1）稳定患者的血流动力学，改变血浆的渗透压，降低发生其他并发症的风险[11]。（2）将患者体内多余的水分清除至体外。（3）肾损伤患者大都限制摄入液体的量，血液净化治疗的过程当中能够在超滤时进行静脉营养及静脉补液[12]。（4）通过弥散和对流将患者体内的代谢毒素及废物清除至体外。（5）经吸附及对流原理清除患者体内的相关炎性症介质，缓解机体的炎症反应，对机体的免疫情况进行调节[13]。

血液净化治疗当中最主要的两种治疗方式就是CVVH治疗模式及CVVHDF治疗模式，尤其是针对临床中的危重病患者进行治疗时，较常使用上述两种血液净化方式。CVVHDF治疗主要是针对中小分子物质，借助浓度梯度或者压力梯度将患者血液当中的小分子物质及毒素进行清除[14]。而CVVH治疗能够经血液透析对患者体内的小分子毒素物质进行清除；同时使用血液滤过还能够清除大分子物质，如炎性介质因子及细胞因子等[15]。本研究结果提示，治疗后，CVVHDF治疗组的LVEF水平均高于CVVH治疗组（P＜0.05）；CVVHDF治疗组的BUN、Scr及血清BNP水平低于CVVH治疗组（P＜0.05）。分析其原因为CVVHDF治疗的基础为CVVH治疗，其可以有效的弥补CVVH治疗对氮质清除能力较差的缺陷，使得清除率显著提高。

综上所述，对临床上心力衰竭合并急性肾损伤的患者应用CVVHDF治疗，可以更为显著的提高患者的LVEF水平，降低患者的BUN、Scr及血清BNP水平。