C反应蛋白与清蛋白比值对重症急性胰腺炎预后的预测价值

李 盛 焦志勇 钟燕明 饶佩斯 陈 斌 朱蔓然 秦永军

粤北人民医院消化内科，广东韶关 512026

急性胰腺炎是多种病因导致的胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤，其发病率逐年升高，病死率仍居高不下[1-2]，特别是重症急性胰腺炎病死率高达36%～50%[3]。入院后最初的24h是重症急性胰腺炎患者治疗的最佳时间窗，能否早期发现重症患者并抓住这个时间窗予以处理，直接影响着患者病情的转归[4-5]。寻找能够早期预测急性胰腺炎重症化的指标，及时掌握病情的严重程度以制定合理的治疗方案，对提高重症急性胰腺炎的治愈率有着重要的临床意义，遗憾的是目前临床实践中尚缺乏简单易行且能够早期敏感判断预后的指标。C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和清蛋白（albumin，ALB）均是临床常规检测的项目。两者的比值（CRP to ALB ratio，CAR）是目前研究的热点。国外研究提示CAR能较好的预测中高SYNTAX评分急性冠脉综合征患者冠脉严重程度，可以作为预测冠心病严重程度的有用参数[6]。国内研究表明，CAR是严重脓毒症住院患者病死率的独立预测因素之一[7]。本研究通过回顾性分析重症急性胰腺炎患者的CAR，分析其对重症急性胰腺炎预后的预测价值，服务于临床工作，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性研究方法，收集2017年11月～2019年11月在粤北人民医院住院的重症急性胰腺患者病历资料，根据纳排标准，最终纳入患者105例，按出院结局分为存活组91例，死亡组14例。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：（1）符合《中国急性胰腺炎诊治指南》（2019年，沈阳）对重症急性胰腺炎的诊断标准；（2）入院24h内已抽血检测CRP和ALB，临床资料完整；（3）年龄≥18岁。排除标准：（1）缺少必要病历资料者；（2）入院前已患恶性肿瘤、糖尿病、失代偿期肝硬化、肺结核、尿毒症、严重自身免疫性疾病者；（3）年龄＜18岁；（4）妊娠者；（5）不配合治疗者。

1.3 研究设计及方法

患者入院后24h内采集其外周血3mL，交由我院检验科，使用东芝全自动生化分析仪TBA-2000结合试剂使用说明书测定外周血CRP及ALB数值，计算CAR。住院期间患者的治疗方案按相关指南及诊疗规范进行，随访至患者出院或死亡（2019年12月20日前所有病例均已出院），按出院结局分为存活组及死亡组。比较组间性别、年龄、CRP、ALB和CAR的差异，用二元Logistic回归分析重症急性胰腺炎预后的独立危险因素，用ROC曲线判断预测价值。

1.4 统计学处理

应用SPSS17.0软件对数据进行统计分析，计量资料采用方差分析，计数资料采用四格表资料χ2检验，二元Logistic回归分析危险因素，ROC曲线分析CAR的预测效力，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

重症急性胰腺炎存活组和死亡组的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；存活组CRP低于死亡组，比较差异有统计学意义（P=0.028）；两组的ALB水平比较差异无统计学意义（P=0.094），死亡组CAR高于存活组，差异有统计学意义（P=0.006），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 影响预后的危险因素分析

将表1中具有统计学差异的指标CRP及CAR纳入二元Logistic危险因素分析，结果显示两组患 者CRP（OR=1.024，95%CI：1.002～1.046）差异无统计学意义（P＞0.05），不是重症急性胰腺炎预后不良的独立危险因素。而两组患者的CAR（OR=1.785，95%CI：1.149～2.773）比较，差异有统计学意义（P=0.010），CAR是重症急性胰腺炎预后不良的独立危险因素，见表2。

表2 影响重症急性胰腺炎预后的二元Logistic回归分析

2.3 CAR预测重症急性胰腺炎预后的ROC曲线

存活组和死亡组CRP和CAR的ROC分析差异有统计学意义（P=0.036，0.006），但CAR的曲线下面积（AUC）最大为0.730，当取最佳界值为3.95时，其对应的灵敏性和特异性分别为57.1%和65.9%，见表3和图1。

表3 CAR预测重症急性胰腺炎预后的ROC曲线分析

图1 CAR预测重症急性胰腺炎的ROC分析

3 讨论

重症急性胰腺炎临床进展迅速，病情凶险，病死率仍然较高，寻找能够早期识别高危患者的指标是提高治疗效果的重要一环。目前比较认可的评估重症急性胰腺炎的指标有改良CT严重指数评分[8]、改良Marshall评分系统[9]等，但往往需要发病一定时间后进行评估才较为准确，起病早期应用受到限制。我们发现，目前有部分研究提示中性粒细胞与淋巴细胞比值、尿素氮联合影像学评分等能预测急性胰腺炎的严重程度[10-11]，还有研究认为血清白蛋白和凝血酶原时间活性的乘积值可能能预测急性胰腺炎的严重程度[12]，但很少有研究评估CAR对重症急性胰腺炎预后的预测价值。本研究中我们观察到入院24h内CAR对重症急性胰腺炎具有较好的预测效能，ROC分析显示其曲线下面积大于0.7，提示预测效果有一定准确性，灵敏性和特异性可达57.1%和65.9%。

CRP是一种与全身炎症反应有密切关系的急性时相反应蛋白，CRP水平变化要早于临床表现[13]。CRP对脓毒性休克、慢阻肺急性加重期等多种疾病的严重程度的评估价值已被一些研究证实[14-15]。发病72h后的CRP≥150mg/L提示急性胰腺炎较重，这已被指南采用[16]，近期国内外均有研究显示入院时CRP水平是重症急性胰腺炎的预测因子[17-18]。我们的研究提示早期CRP水平在重症急性胰腺炎死亡组高于存活组，但ROC曲线下面积小于0.7，尚不能作为预测重症胰腺炎预后的指标。ALB是肝脏合成的一种负性时相蛋白，已有研究表明ALB水平与多种急危重症疾病的预后密切相关[19]。但本研究中死亡组和存活组重症急性胰腺炎患者ALB水平差异无统计学意义，可能是本研究ALB血清标本采集时间较早，严重程度不同的疾病消耗ALB的能力差异尚未显现。虽然我们的研究提示入院24h内的CRP和ALB水平各自不能单独作为预测重症急性胰腺炎预后的因素，但两者比值CAR却能作为比较可靠的指标，这一结论和已有的国内外报道一致[20-21]。此外，也有多项研究显示CAR对成人脓毒症[22]、急性呼吸窘迫综合征[23]和胰腺癌[24]等多种疾病同样具有较好的预测价值。

当然本研究也存在一些局限性：首先，死亡组患者病例数较少，可能对统计学效力产生一定影响；其次，本研究只是本单位病例数据的回顾性研究，资料数量有限且可能存在资料收集选择性偏差。因此，有待今后多中心、前瞻性的研究进一步验证结论。

综上所述，我们认为在今后临床工作中可以尝试把入院24h内的CAR水平作为预测重症急性胰腺炎预后的指标，及早对高危患者采取积极干预措施，提高治愈率，使患者受益。