根本原因分析法用于一例错误输液所致医疗纠纷的分析

程绪平 唐雪峰 银 盾 李方雪 张庆玲

医疗质量与医疗安全保障是医院赖以生存的基础，也是医院管理的核心。护理工作作为医疗卫生工作的重要组成部分，在保障患者安全、促进康复和减轻痛苦方面担负着重要责任[1]。由于护理工作的特殊性——负荷大，压力大、涉及环节多，错误、纠纷时有发生[2]。在医疗纠纷中，因护理失误导致的纠纷处理难度相对更大。因此，在该类纠纷发生以后，如何应用科学的管理工具系统分析纠纷成因，提出有效整改措施以提高护理质量、避免类似的错误再次发生非常重要。

根本原因分析法(root cause analysis, RCA)起源于美国海军，20世纪90年代末期引入医疗领域，是一种回溯性失误分析方法，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观资料，还原事件全貌，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，探求改善策略以减少失误的发生，是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序[3-5]。当前在护理领域主要应用于识别高风险流程的潜在风险，以及异常事件和归因于系统因素事件发生的原因分析等，在护理风险管理中广泛应用并取得良好的效果[6-10]。笔者运用RCA，回顾分析1例医疗纠纷发生的过程，逐一排查了与事件相关的各个工作环节，还原事件原貌后对纠纷进行了妥善处理，然后分析导致纠纷发生的近端原因及根本原因，制定整改措施，为提高医护人员的安全意识、促进医院系统安全提供依据。

事件资料

一、治疗经过

患者张某，女，49岁，因“乳腺癌”术后第6次入院行化疗。患者身高：150 cm，体重50 kg，计算体表面积1.49 m2，予以正常低值剂量TAC化疗方案：吡柔比星55 mg，多西他赛105 mg，环磷酰胺700 mg。输液过程中，张某家属无意发现输液袋上的名字不是自己的，立即到护士站呼叫护士丙，护士丙到床旁查看后，返回护士站重新打印了一张输液标签贴到张某的输液袋上，并告知患者及家属，药品配制没有错误，只是输液标签贴错了。患者及家属对此过程仍有疑虑，10 min后再次到护士站找护士丙，护士丙将该情况报告给护理责任组长护士丁，护士丁查看了该房间两位患者的输液情况，此时张某本组液体已输注完毕，就向患者及家属进行了安抚及梳导，并强调所输药物没有问题，请患者及家属放心。本次治疗全部完毕后，张某自行离院，准备次日办理出院手续。次日一早患者家属就来院办理了出院手续，下午经管二线医生了解到张某的输液情况后电话联系了患者及家属，建议张某返回医院观察。于是患者以“活动后气促，胸骨后紧闷感”再次入院，入院后查白细胞低，发热。经使用重组人粒细胞刺激因子、抗感染等对症治疗两周后缓解出院。

二、纠纷争议焦点

患者住院期间多次与科室护士长理论，认为：①护士为自己输注化疗药物超剂量；②出现错误后护士拒不承认，性质恶劣。以上原因导致自己再次住院，增加了身体、心理、经济等方面损失，要求护士承担全部责任。

护士甲陈述：她在配制液体时将9床张某的吡柔比星55 mg(规格：每支10 mg，共6支，实配5支半)稀释后用空针错误地推注至贴有10床床号、姓名王某的5%葡萄糖液100 ml液体中，同时将另一袋空白的生理盐水一同放入治疗盘。床旁查对时她只查对了生理盐水上的输液标签。故护士甲认为张某输注的药物剂量没有错误，但自己存在查对不仔细，愿意承担相应责任。

三、事件还原

RCA小组经过调查还原了事情原貌：该事件发生科室是医院重点学科，当事科室领导非常重视学科建设及学科声誉。当日有国际性的学术团体到科室参观、交流。当护士甲巡视病房时看到9床患者张某的液体即将输完，与张某交流了几句；10床患者王某正好做完检查回病房，护士甲就问王某可否输液，王某说她要吃了早饭再开始输液。护士甲到治疗室没看到药疗护士乙，就准备先配制9床张某的液体为其换上，因9床、10床的液体并排放在治疗台上，而护士甲又刚和10床王某讲过她输液的事，就查对了10床王某的输液单和输液袋上的标签并进行了配制(5%葡萄糖液100 ml+吡柔比星针85 mg)，配制完毕取过治疗盘，放入刚配制好的液体和9床张某的一袋生理盐水(冲洗输液管道用)到病房给张某换上，更换液体时查对了生理盐水输液袋上的标签，冲管后换上吡柔比星组液体，然后签字离开。当患者家属发现输液袋上的标签名字有误找到护士丙时，护士丙立即与护士甲、乙一起进行了查对，考虑到当天科室有外来专家交流，担心患者及家属吵闹产生不良影响，故没有第一时间承认并纠正错误；又因输注的药物相同，液体具有典型颜色标志(配制在液体中的吡柔比星呈粉红色)，故以药物没错，只是标签贴错予以解释并更换了输液标签；当患者家属第二次找到护士丙时，护士丙将此事报告给了护理责任组长护士丁，护士丁去病房查看时该组配制药物超量的液体已输注完毕，同样因为担心患者及家属吵闹而没有承认错误；但次日护士丁仍担心存在隐患，将此事报告给了责任医生。责任医生考虑该患者本次化疗药单剂量超量、总剂量仍在合理范围内，仍担心患者在院外的安全无法保障，于是电话建议患者返回医院观察，因治疗处理及时、有效，患者没有发生恶性不良反应。

四、RCA在医疗纠纷处理中的应用

因与科室沟通不顺畅，患者投诉到医院医患沟通办公室(以下简称“沟通办”)，沟通办在与患者沟通中了解到患者认为“过多的化疗药物输注”会对其身体造成极大的近期和远期损害，故建议患者定期到医院复查，待情况稳定以后来医院处理(口头建议3～6个月)，沟通办也会根据事情调查情况随时与患方保持沟通。

RCA小组通过4W1E提问，即：出现何种问题 (What)、在何处发生(Where)、在何时发生(When)、如何发生(How)及达到何种程度(Extent)，厘清错误性质并评估了患者的损伤后果[11]。当日护士甲给患者张某换上的液体为同病房10床王某的液体。王某，女，48岁，身高：163 cm，体重102 kg，计算体表面积2.15 m2，乳癌术后TAC方案化疗。9床张某实际输注的是10床王某的5%葡萄糖液100 ml+吡柔比星85 mg；不能排除患者“活动后气促，胸骨后紧闷感，白细胞低，发热”等情况与超剂量化疗药物的输注之间的因果关系；当患者家属发现输液标签错误第一次找到护士丙时，输液袋内尚有液体约40 ml，吡柔比星的含量约为34 mg，若此时停止输注此液体，从药物含量上看，就不会造成超量。参照RCA小组经过讨论形成的处理建议，沟通办与张某及家属进行了深入沟通及协商，最后医患双方在辖区基层法院签署调解协议书，终结纠纷。

调查与分析

一、组建RCA小组

RCA小组由7名成员组成，涵盖医疗、护理质量控制与管理人员，临床科室主任、护士长及临床医生、护理教学组长，其中有一位系医事法律专业毕业，已取得律师资格的医疗纠纷调解人员。成员均熟练掌握相关工作流程及专业知识，具备独立调查、客观分析的能力，符合RCA对团队组成人员资质的要求[11-12]。

二、不良事件发生的时间表

纠纷发生后，RCA小组通过逐一访谈、环境调查、流程考证、书面记录等方法还原了该事件原貌，运用5W1H (Who？What？ Where？When？ Why？ How？)方法 ，按事件发生的先后顺序，绘制出时间线及流程图。三、事件发生原因分析

此次事件看似护士执行查对制度不严格所至，但也呈现出多层面的问题。针对此事件，RCA小组对导致此事的原因展开了深入探讨，利用“头脑风暴”法，从人为因素、社会因素、管理操作制度及环境因素，即“人、社会、法、环”四个方面绘制鱼骨图，列出相关近端原因[11-12]，再进行深层次的探索和挖掘，以确定事件发生的根本原因。

结 果

一、确认近端原因

通过分析，明确了如下的近端原因：①执行查对制度不严格；②缺乏特殊情况下的双人核对的安全管理制度；③未将患者安全放在首位，发现错误后未能及时补救；④对高危药品认识不充分，缺乏足够的警惕性；⑤工作安排不合理，无法及时应对突增的工作压力；⑥相邻床位有相近似的治疗方案时缺乏警示标识；⑦“非技术能力”培训不够，缺乏突发事件的应急处理能力；⑧遇到棘手问题，一线人员求助、反馈意识不足；⑨对不良事件的个人处罚偏重，增加了临床一线人员的工作压力；⑩医患关系紧张，使一线人员不能正确面对和处理医疗纠纷。

二、确立根本原因

对上述原因进行进一步追溯，通过纠正后是否还会发生，回答“是”与“否”，若某个因素不存在或被纠正后，该事件就不会发生，则该因素即被确定为根本原因。RCA小组认为，该纠纷发生的根本原因为：护士未严格执行查对制度；护士缺乏患者安全高于一切的意识；缺乏对突发事件的应急处理能力。

三、制定整改计划并实施

1. 完善规章制度，明确岗位职责：制定《高危药品、器材使用与管理制度》、《特殊环节中的双人核查制度》、《外来学术团体参观、交流管理规定》，编印了《医疗法律法规宣教手册》的口袋书，人手一册；重新修订了《院内突发事件应急处置流程》。原则上学术会议、学术交流、参观学习等均应在医院会务中心进行，确实需要到工作场所时，应报医院统一协调、安排，以不影响工作秩序及增加一线工作人员的负担为宜。

2. 加强全方位的培训：进行分层次培训、考核，除了“三基”培训考核以外，重点是进行法律、法规，护理核心制度的培训、学习；持续对全院护士进行护理安全理论和技能培训，强化安全意识，提高护士慎独精神和职业修养。培训方式有课程讲解、案例分析、角色带入、情景感知、沟通交流、模拟演示等过程，使护理人员在医疗护理事故防范、患者安全保障、不良事件应急处置及报告等方面得到全面提升，在提高个人专业技术水平的同时，提高发现安全隐患、正确解决问题及抗风险的能力。

3. 加强护理工作的环节管理：工作流程中涉及输血、输液、采血等治疗时，至少使用两种以上的方法辨识患者身份，对神志清楚的患者，一定要确保清晰应答；对化疗药、高浓度、高危险性的药物及设施，设置警示标识；统一全院流程、物品存放位置，病区环境简洁、温馨，尽量减少因环境繁杂带给护理人员思维混乱的安全隐患。

4. 营造安全护理文化：建立减少或免于惩罚的护理不良事件报告制度；树立具有风险意识、安全第一的工作理念；建立良好的团队合作及有效的沟通方式，让安全隐患在良好团队协作中得到有效控制；定期组织“心理沙龙”、正念训练等活动及交流平台，在缓解一线医护人员的工作、心理压力的同时，增强慎独精神，提高职业素养。

5. 合理排班，加强人员思想教育：临床护理排班应根据不同时段工作量的变化合理安排人员数量，如遇特殊情况应随时调配。各护士长应做好本科室护士的职业教育，在不良事件的应急处置中一定要以确保患者安全为重心。

讨 论

不良事件在医护工作中无法完全避免。当医疗纠纷发生以后，应用根本原因分析法，还原事件本来面貌，有利于明确医疗机构是否存在过错及过错与患者损害之间的因果关系，形成调查报告，为纠纷的妥善处理提供依据，以维护医、患双方的合法权益及正常的医疗秩序。另外，通过RCA广泛收集资料并进行系统分析，有助于充分发掘系统安全缺陷，深入了解造成医疗纠纷的过程及原因，更多地促使管理者更新管理理念，从制度、从系统角度解决问题[13]。护理不良事件防范是一个比较复杂的过程，它与人为因素、设备因素、可控和不可控制的外在环境因素都密切相关。毕娜和王建荣[14]认为查对环节是输液的高风险环节；而教育培训是系统缺陷中最多见的原因[15],本例输液所致纠纷也反应了这个特点。在本例纠纷中,如在患者家人第一次提出输液标签疑问时,护士能正确应对,则既不会因输入过多药量对患者造成伤害,又不会导致医患纠纷的形成。因此，持续有效的培训对于降低不良事件及医患纠纷的发生非常重要。

RCA是一种系统的科学管理方法。在临床护理安全的管理中，应用RCA可以对不良事件进行深入的分析，有利于找到安全问题发生的根本原因，从而起到亡羊补牢的作用[16]。通过应用RCA，可增强医护人员的风险评估和管理意识，达到有组织、有计划地解决临床工作中遇到的问题，充分发挥临床护士的主观能动性，极大地提高医护人员的安全意识，营造良好的医院安全文化