贲门失弛缓症POME术后合并肺部感染患者22例临床分析

黄金钰 邱秀燕 李雅雯 唐甜甜 叶玉娇

贲门失弛缓症(achalasia, AC)是一种罕见的疾病，年发病率约为1.6/10万人，发病年龄集中在30～60岁，男女发病率无明显的差别[1]。主要是由于食管壁肌间神经丛变性导致下食管括约肌(lower esophageal sphincter, LES)不能松弛，且伴有远端食管动力消失,并且以吞咽困难为主要临床表现。经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POME)是治疗贲门失弛缓症的一种微创新技术，相对安全且治疗效果显著，但术后仍有少部分患者合并相关并发症，如肺部感染，导致患者住院天数增加，影响患者生活质量[2-4]。本文对我院2014年1月至2019年12月间住院治疗的贲门失弛缓症患者中行POME手术治疗者298例，术后合并肺部感染的患者共22例(7.38%)，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择陆军(第三)军医大学第二附属医院2014年1月至2019年12月间住院治疗的22例贲门失弛缓症POME术后合并肺部感染的患者，其中男性10例(45.45%)女性12例(54.54%)；年龄15～80岁，平均年龄为(47.18±14.15)岁；病程10 d～40年。住院时间6～25 d，平均住院时间(11.51±3.49)d。依据食管高分辨率测压(high resolution measurement, HRM)结果，贲门失弛缓症分三型，Ⅰ型：表现为食管蠕动显著减弱而食管内压不高；Ⅱ型：食管蠕动消失及全食管压力明显升高；Ⅲ型：食管痉挛，可导致食管梗阻[5]。在纳入的22例观察对象中，Ⅰ型10例(45.45%)，Ⅱ型11例(50%)，Ⅲ型1例(4.55%)。所有的患者均经临床症状、上消化道钡餐或胃镜等检查确诊，并进行POEM术治疗。

二、观察指标

22例贲门失弛缓症POME术后合并肺部感染的患者，术前全部进行了血常规、肝功能、肾功能、血清电解质、降钙素原、C-反应蛋白等监测，完善腹部彩色超声或腹部CT、胸部X线平片及心电图等影像学检查，并成功完成POME手术，术后患者复查胸片或胸部CT，部分患者进行了动脉血气分析，22例贲门失弛缓症POME术后患者合并肺部感染者均观察并记录了心率、呼吸、血压等生命体征。

三、治疗措施

22例贲门失弛缓症患者POME术后合并肺部感染患者均卧床休息，着重采取抑酸、加强营养、及积极治疗原发性疾病等综合治疗。贲门失弛缓症患者术后如伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热者，一旦确诊肺部感染积极应用抗生素抗感染治疗，同时适当给予镇咳、祛痰及其对症治疗，以及细致、精心和全面的临床护理人文关怀等。

四、统计学方法

结 果

一、临床检验结果

22例贲门失弛缓症患者POME术后合并肺部感染患者中，白细胞升高者(WBC>10×109/L)3例(13.63%)，中性粒细胞百分比升高者(N%>75%)有5例(22.72%)；贫血者(Hb<110 g/L)1例(4.54%)；血小板减少者(PLT<100×109/L)1例(4.54%)，肾功能异常者(Cr>105 μmol/L)1例。22例贲门失弛缓症合并肺部感染的患者中18例进行了血气检查，包括无胸腔积液者10例，双侧胸腔积液者6例和右侧胸腔积液者2例。18例进行了血气检查者包括双侧肺部感染者10例，右侧肺部感染者5例，左侧2例。其中氧分压降低(PaO2<80 mmHg)者3例(16.67%)，动脉二氧化碳分压降低(PaCO2<35 mmHg)者3例(16.67%)，低钾血症(K+<3.5 mmol/L)者2例(11.11%)，低钠血症(Na+<135 mmol/L)者4例(22.22%)。所有合并肺部感染患者经抗感染等临床综合治疗及精心护理等措施后均好转。

二、肺部CT影像结果

22例贲门失弛缓症患者POME术后合并肺部感染患者行胸部CT检查，其中CT提示双侧肺炎症者15例(68.18%)，右侧炎症者5例(22.72%)，左侧炎症者2例(9.09%)。22例贲门失弛缓症合并肺部感染者出现胸腔积液者11例(50%)，其中双侧胸腔积液者7例(31.8%)，左侧胸腔积液者1例(4.5%)，右侧胸腔积液者3例(13.63%)。

讨 论

贲门失弛缓症是一种病因尚不明确的食管动力障碍性疾病，以食管下括约肌功能障碍、食管蠕动丧失及食管下段扩张为特点[6-7]。患者主要以吞咽困难、反酸、胸痛及营养不良为主要表现[8]。传统的治疗方法通过药物降低食管下括约肌(low esophageal sphincter, LES)压力来缓解症状，但是长期服药治疗依从性差，且出现不同程度的副作用；另一种方法可通过局部注射肉毒素抑制神经末梢乙酰胆碱的释放从而降低LES压力，短期效果显著，长期复发率较高[9-10]。气囊扩张术是对LES进行一次性的撕裂达到减轻食管下段阻力的目的，但出现易出现穿孔，病理性反流等[11]。外科手术效果好，但手术创伤太大[12]。经口内镜下肌切开术(POME)是一种通过隧道内镜技术进行食管下环形肌切开治疗贲门失弛缓症的微创新技术，是目前治疗贲门失弛缓症患者的首选方法[2,13]。

对于贲门失弛缓症的患者，由于疾病本身，约10%患者合并有呼吸道症状，可能与以下机制有关：(1)最常见是因为食物内容物因误吸进入气管或支气管造成咳嗽咳痰、喘鸣、气短等表现；(2)食物潴留使食管明显扩张，压迫支气管是呼吸及排痰不畅；(3)部分贲门失弛缓症患者并发肿瘤导致食管及气管瘘等情况的发生，造成严重的呼吸道症状[14-16]。POEM手术避免了消化道管壁的全层缺损，避免了腔外污染、术后食道瘘、管腔狭窄等并发症的发生，但也存在其他手术相关并发症如：纵隔及皮下气肿、气胸、胸腔积液、黏膜损伤及肺部感染等情况[17-18]。文献报告POME术后肺部感染的发生率约为3.5%[19-20]。本文298例POME手术患者有22例合并有肺部感染。由于贲门失弛缓症患者本身所引起的误吸等是导致肺部感染的诱因。加上POME手术术中使用了二氧化碳，部分患者术后可能合并相关气体并发症，如皮下气肿、气胸等情况但大部分患者不需要特殊处理。有部分患者手术时间较长合并少量胸腔积液，大部分患者可自行吸收；对于合并大量胸腔积液的患者可能需要置管引流；对于合并肺部炎症的患者，通过术后抗生素使用，大部分患者也预后良好。

因此，为了提高POME术的治疗效果，除了术中的操作，密切观察患者体温变化，术后监测患者血常规、胸片或胸部CT等情况，及时发现问题 ，并且针对肺部感染遵医嘱予以抗生素 ，避免微小穿孔引发的黏膜下层感染 ；若并发感染可给予药物治疗和物理降温处理 ，必要时可放置引流管 ；指导患者正确咳痰 、咳嗽方法，保证呼吸道通畅，进一步改善POME术后患者预后情况，减少住院时间。