改善癫疒间儿童服药依从性的最佳证据总结

刘美丽，李艳，朱丽辉，刘花艳，梁檬

（湖南省儿童医院a.神经内科一病区；b.护理部；c.神经内科二病区，湖南 长沙410007）

癫疒间（epilepsy，EP）是一种由脑内神经元突然异常放电所引起的短暂大脑功能失常的慢性神经综合征。因神经元部位的不同，异常放电时患者可出现意识、运动技能、记忆力、注意力、植物神经等独立或合并的功能障碍[1-2]。 该疾病在中国儿童中的患病率达3.9‰～5.1‰[3]。 目前癫疒间的发病机制尚不明确，抗癫疒间药物（antiepileptic drugs，AEDs）仍是治疗本病的最有效方法[4-5]，约50%以上的癫疒间可通过药物治疗得到控制[1]，但服药疗程至少要2～3 年，部分患者甚至需要终身服药，私自增减药量、停药、中断服药等不依从行为是癫疒间持续状态的根源之一[6-8]。 最佳证据总结是循证护理实践过程的核心， 其通过对证据进行严格删选， 评价与分析而为卫生保健决策提供最佳依据[9]。 基于循证护理实践理念的引入较晚[10]，且目前针对改善癫疒间儿童服药依从性的证据有限，尚无相关最佳证据总结的报导， 本研究通过系统地检索、评价有关改善癫疒间儿童服药依从性的证据，以期形成最佳证据总结， 为该领域的循证护理实践提供参考。

1 方法

1.1 确立问题 本研究根据JBI 循证卫生保健中心PIPOST 模式构建循证问题[11-12]。 第1 个P（population）在本研究中即癫疒间儿童；I（intervention）为改善癫疒间儿童服药依从性的干预措施； 第2 个P（professional）为临床医护人员、管理者、患儿照护者；O（outcome）即结局指标包括患儿服药依从性、癫疒间相关知识水平、住院患者满意度；S（setting）为神经内科病房；T（type of evidence）包括系统评价、证据总结、指南、专家共识。

1.2 文献检索 根据“6S”证据金字塔模型[13]，从金字塔顶层至下进行逐层检索。 英文检索词“children*/adolescent*/ epilepsy*/ epilepsia*/ selfmanagement of chronic diseases*/medication management*/quality of life*/health education” 和 “best practice*/guideline*/evidence summary*/systematicreview*/RCT”。 中文检索词为“儿童/年长儿/癫疒间/慢性病自我管理/用药管理/生活质量/健康教育”和“最佳证据/指南/证据总结/系统评价/随机对照研究”。检索的数据库依次有:JBI、BMJ、Cochrane Library、英国国家临床医学研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、安大略省注册护士协会（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、 国 际 抗 癫 疒间 联 盟（International League Against Epilepsy，ILAE）、 中国抗癫疒间协会、PubMed、Embase、中国生物医学文献数据库、万方、中国知网。文献纳入标准:研究对象为癫疒间儿童；改善癫疒间儿童服药依从性的相关文献；文献类型为最佳证据、指南、证据总结、系统评价、随机对照研究；语种为中英文；检索时限为2010 年1 月—2019 年7 月。 文献排除标准:综述、新闻报道、低质量的RCT；内容雷同或重复发表的文献；数据缺失或不全、证据表达模棱两可的文献。

1.3 文献质量评价 证据总结遵从原文献内部质量评价结果； 专家共识型指南根据JBI 循证卫生保健中心对专家共识等文献的评价标准（2017）[14]进行评价，该评价表共6 个条目，每个条目有“a～e”5 个等级，a 为“是，做到，质量高”、b 为“是，做到，质量一般”、c 为“否，未做到”、d 为“不清楚”、e 为“不适”；系统评价应用JBI 循证卫生保健中心对系统评价的评价标准（2017）[15]进行评价，该量表共有11 个条目，对每个条目的评定选项包括“是、否、不清楚”，分别计“1 分、0 分、0.5 分”总分11 分，总体评价包括“纳入、剔除、待定”，0～4 分剔除，5～8 分待定；9～11分纳入。循证指南的评价应用英国《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research &Evaluation，AGREE II）进行评价[16]，该评价表共有6个维度，23 个条目，每个条目的得分最高7 分，最低1 分，每个维度根据标准化公式{（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）}×100%单独计算得分，6 个维度专家评价得分＞60%为“强烈推荐”（A 级）、≥3 个维度专家评价得分30-60%为“推荐”（B 级）、≥3 个维度专家评价得分＜30%为“不推荐”（C 级）。

1.4 证据等级与推荐级别 应用JBI 证据等级系统（2014）进行证据等级和推荐级别的评定[17]。 先根据研究性质及设计类型初步分级， 再按GRADE 分级系统对证据的升、降因素分析后进一步分级；系统评价、 证据总结及指南遵从原文献所属的证据等级及推荐级别； 所得证据按FAME 原则对其可行性（feasibility）、 适宜性 （appropriateness）、 临床意义（meaningfulness）、有效性（effectiveness）进行评价后结合JBI 证据推荐等级判断标准确定推荐级别。

1.5 文献评价过程的质量控制 文献检索、 筛选、评价过程均由经过系统循证护理培训， 且具有较好英文阅读能力的护理科研骨干及行业专家组织完成。 系统评价及专家共识由2 名评价者分别进行独立评价，有争议则请第3 人再评；指南由4 名评价者进行独立评价后综合计分。

2 结果

2.1 文献检索结果 本研究共纳入循证指南2篇[18-19]，系统评价1 篇[20]，专家共识型指南1 篇[21]，证据总结3 篇[22-24]，详见表1。

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南 本研究纳入指南2 篇， 具体评分结果见表2。

2.2.2 系统评价 本研究纳入系统评价1 篇， 具体评分结果见表3。

表2 指南的质量评价结果

表3 JBI 系统评价的质量评价结果

2.2.3 专家共识 本研究纳入专家共识型指南1篇，由2 名专家进行评价后，6 个条目中5 个为a 即“是，做到，质量高”，1 个条目为b 即“是，做到，质量一般”，结合临床专业判断将其纳入。

2.3 证据汇总结果 7 篇文献后共获取证据19 条，采用FAME 评价对每条证据的可行性、 适宜性、临床意义和有效性进行分析， 剔除1 条可行性差的证据、1 条无临床意义的证据、2 条适宜性及有效性低的证据，通过合并同类条目后，共汇总得到15 条最佳证据，详见表4。

表4 改善癫疒间儿童服药依从性的最佳证据汇总

3 证据描述

3.1 组织政策 良好的组织文化氛围和完善的政策制度不仅能保障患者的安全， 也是医护人员的行为导向[32]。 根据证据建议，医疗机构管理者应完善各专科就诊流程，提高患者的就医体验和治疗效率；应通过培养癫疒间专科护士或聘请专业护理人员的方式给患儿提供更专业的支持； 还可邀请治疗效果较好的患儿（照护者）进行同伴式交流，增强患者战胜疾病的信心 （Level 4）[19，21，33]。 癫疒间专科护士（epilepsy specialist nurses，ESNs） 是指具备一定执业资格、在癫疒间领域接受过系统化的理论和实践培训、 具备相应的癫疒间专科护理能力、 能熟练运用癫疒间专科护理知识和技术为癫疒间患者提供专业化服务、 经考核合格获得专科资格证书的注册护士[34]。 目前国内尚无癫疒间专科护士及其相关的培训， 未来的研究可以借鉴国内专科护士培训、 国外癫疒间专科护士的培训方式及工作模式来培养符合我国国情的癫疒间专科护士， 使其成为癫疒间患儿延续护理中不可或缺的一部分（Level 1）[19]。 但管理者在改善组织政策时还应关注其实施情况、可持续性及其在当地的适用性等[35]。

3.2 口服给药 口服给药是儿童最安全和常用的给药途径，口服抗癫疒间药是目前治疗癫疒间的首选方法，科学合理的给药方案有助于控制患儿癫疒间的发作。证据提示，医生应在药剂师的建议下结合患者意愿，考虑使用抗癫疒间的通用制剂（Level 1）[28]。 但口服给药的疗效还需建立在良好的服药依从性基础上[36]，而不依从的原因有很多，包括有意和无意的，例如:知识缺乏、不良反应、记忆力差、对抗癫疒间服药疗程的质疑、对费用的担忧和消极的治疗态度等[22，37]，医护人员可根据患儿不依从的原因制定有针对性的给药策略及用药护理计划。 证据还建议护士应该明确自己在癫疒间患儿单剂量口服给药中的职责（Level 5）[25]，这要求护士在执行癫疒间患儿口服给药时除应严格遵照给药流程外，还应详细告知照护者药物的用法、用量、不良反应的观察及风险管理，并强调规律、足疗程服药的重要性[21]。 为最大限度提高住院患儿服药依从性， 证据建议患者可使用带时间和剂量标签的包装袋、电子设备、服药记录本等监督患儿按时服药（Level 1）[27]。

3.3 健康教育 医护人员是患者治疗过程的直接指导者和教育者，有效地医（护）患沟通是确保治疗顺利进行的前提, 健康教育效果的好坏影响着患者的治疗依从性。不切实际的教育内容、不恰当的教育方式和工具均不能使健康教育达到预期的效果[25]。因此，医护人员在充分掌握癫疒间相关知识的基础上，应积极采用适宜的沟通方法及宣教工具来改善健康教育的效果。 如证据提议，采用“闭环”式沟通，即护士在与患者沟通时不仅仅是单向的信息传递， 还要重视来自患者的反馈， 可以通过复述的方式来了解患者对信息的掌握情况（Level 3）[18]；护理人员还可根据患儿的发作类型、用药种类及照护者的年龄、受教育水平等制定有针对性的个体化健康教育方案[28]；建议医护人员通过定期召开癫疒间病友会和利用互联网工具（如微信、QQ 等）为患者提供出院后的长程管理和与疾病相关的新进展与资讯， 并确保其能从中获得包括疾病诊疗、居家和学校应急护理、疾病自我管理等在内的所有信息[19]。

3.4 药物监测 抗癫疒间药物具有多种药代动力学特征， 且个体间存在变异性和药物相互作用的可能，为给患者提供最佳的个体化治疗方案，进行治疗药物监测（herapeutic drug monitoring，TDM）是必要的[29-30]。医生需掌握基本的药代动力学知识（如血药浓度、半衰期、峰值等）及抗癫疒间药的监测指征，根据临床需要来决定进行监测的时间及频度（Level 4）[29]，并通过治疗药物监测结果及时调整并优化给药方案，降低药物不良反应的发生率， 提高患者的服药依从性和用药安全。在患儿服药的初始阶段，证据建议医护人员应通过增加随访的频次来与患儿及其照护者取得密切联系，以便提醒患儿遵医嘱服药，及时监测药物的副作用， 并了解患儿当前生长发育状态和疾病控制情况（Level 4）[21]。 相关研究者提出使用视频电话随访、音频监控系统、移动式智能APP 等来辅助进行患者的药物监测[7]，但其可行性和适用性还有待进一步研究， 目前国内主要的辅助监测方法包括自我报告、访谈、服药日记和计算药片数等。

3.5 自我管理 改善癫疒间患儿的服药依从性离不开良好的自我管理， 癫疒间自我管理是指患者为了最大限度地控制疾病的发作， 减少疾病对其情感、社交、 学习及躯体功能带来的负面影响而采取的一系列提高生活质量水平的措施[21，25]。自我管理计划可以为患儿提供日常生活的管理策略， 帮助患儿及其照护者克服疾病导致的护理困难与挑战[21]，患儿（或照护者） 可以通过写日记或个人健康记录的方式来记录癫痫发作的情况、 学习及生活中遇到的应急事件等（Level 3）[18]，还可通过设置服药闹钟、使用有日期提醒的药盒及调整作息等措施来进行服药的自我管理（Level 4）[21]，证据建议医护人员应与患儿及照护者共同探讨制定专家患者计划， 实现基于认知的行为改变，从而有效改善服药依从性（Level 1）[19，22]，减少患儿负面健康事件的发生（如癫疒间发作、急诊就诊和住院等）[31]，提高患儿的生存质量。 故临床医护人员及管理者在制定诊疗护理计划， 尤其是延续护理或长程管理计划时应充分考虑患者的自我管理能力。

4 结论

本研究汇总了15 条与改善癫疒间儿童服药依从性相关的最佳证据，包括组织政策、口服给药、健康教育、 药物监测与自我管理共5 个维度的建议及具体措施， 为改善癫疒间儿童服药依从性提供了循证依据。管理者及临床工作者应进一步完善组织政策、优化抗癫疒间药的给药流程、科学合理地进行药物监测，并结合患者意愿制定个体化的诊疗护理计划。 但本研究对证据金字塔最底层的文献检索有限， 大部分证据来源于国外，由于种族、文化、国情等的不同在应用证据时需综合考虑临床实际情况， 并动态关注证据的更新；本研究未就证据的转换、障碍因素分析及如何应用证据展开讨论， 未来将基于所得证据开展改善癫疒间儿童服药依从性的循证护理实践， 为该领域的证据应用提供参考。

[致谢]特别感谢复旦大学附属儿科医院顾莺老师团队对本研究的指导！