233例新生儿脓毒血症患儿的病原菌分布及耐药性分析*

胡扬， 陈晓霞**， 张雪梨

(1.贵州医科大学附属医院 新生儿科， 贵州 贵阳 550004； 2.深圳市龙华区人民医院 新生儿科， 广东 深圳 518109)

新生儿脓毒血症(neonatal sepsis,NS)是指由于微生物病原体侵入宿主体内，使多系统受累的复杂多变的临床病理过程，是一种感染所致的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)[1]。有研究报道，活产新生儿中NS的发生率为2.2%，死亡率为11%～19%[2]。NS好发于早产儿和低出生体重儿，临床症状和体征不典型，早期确诊困难[1]；作为金标准的血培养及病原学相关检测又存在低阳性率和时限性不足，导致准确治疗有滞后性[3]。NS的病原菌分布及流行存在地域差异性，且菌株变迁和耐药较快，治疗过程中抗生素的选择仍是一个难题[4-6]。由于不同地区病原菌分布及耐药性不同，因此本研究拟通过对本地区233例NS患儿临床资料的分析，探讨NS的临床特点、病原菌分布及耐药性，以期为临床防治工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2013年1月—2018年12月新生儿科病房住院患儿的资料，要求患儿符合NS诊断标准[7]：有NS临床表现，血培养或无菌体腔培养阳性；有NS临床表现，同时至少满足血液非特异性检查≥2项阳性、脑脊液检查为化脓性脑膜炎改变或血中检出致病菌DNA之一者。共纳入住院患儿9 415例，其中发生NS者233例，男142例、女91例，出生胎龄(35.52±5.13)周，平均日龄(21.19±17.89) d，早产儿(胎龄<37周)和足月儿(胎龄≥37周)各131例和102例。

1.2 方法

1.2.1临床资料收集 收集NS患儿的临床资料，包括基本信息、临床症状、病原学、药敏结果及临床结局等，其中临床结局定义为治愈(临床症状消失，实验室指标恢复正常)、放弃治疗(确诊脓毒血症3 d内临床症状无好转出院)和死亡(死于脓毒血症)[8]。

1.2.2血培养菌株鉴定及药敏试验 疑似NS的患儿入院时在使用抗生素前选取上肢桡动脉、下肢股静脉，严格无菌操作抽取1～3 mL血分别注入2个BD BACTECTM全自动微生物培养瓶(美国BD公司)中，1 h送检；如患儿住院期间发生疑似院内感染，在加用或调整抗菌药物前，按上述方法采血送检。送检标本使用BD BACTECTMFX全自动微生物培养仪(美国BD公司)进行细菌培养，若24～48 h内出现细菌生长报警，则使用MicroScan WalkAway 96 plus全自动细菌鉴定与药敏分析仪(美国Beckman Coulter公司)进行细菌鉴定及药敏试验；若持续培养5 d后无细菌生长报警，观察至第7 天，则认定为无细菌生长。药敏试验参照美国临床实验室标准化研究所(clinical and laboratory standars institute,CLSI)标准[9]，推荐的头孢哌酮/舒巴坦纸片筛选法检测大肠埃希菌和克雷伯菌属产广谱β内酰胺酶菌(extended-spectrum beta-lactamases,ESBLs)，采用头孢西丁法检测耐甲氧西林葡萄球菌，真菌用API 20C AUx鉴定条进行培养与鉴定。

1.3 统计学分析

采用统计软件SPSS 22.0处理，计数资料用例数、百分率(%)描述，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

2013—2018年住院新生儿9 415例，其中发生NS达233例，发生率为2.47%；不同胎龄和出生体质量的住院新生儿NS发生率差异均有统计学意义(P<0.01)，男、女新生儿NS发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同胎龄、体质量和性别住院新生儿的NS发生率比较Tab.1 Comparison of the incidence of infants with NS at different gestational age, birth weight and genders

2.2 早产与足月NS患儿围产期因素、临床表现及临床结局

早产儿组NS患儿发生胎膜早破和羊水污染比例高于足月儿组，差异均有统计学意义(P<0.05)；早产儿组NS患儿发生呼吸暂停和反应差比例高于足月儿组，但发生黄疸和体温异常比例低于足月儿组，差异均有统计学意义(P<0.05)；早产儿组NS患儿治愈率低于足月儿组，放弃治疗和死亡比例高于足月儿组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 早产与足月NS患儿围产期因素、临床症状及临床结局比较[n(%)]Tab.2 Comparison of perinatal factors, clinical symptoms and clinical outcomes between preterm and term infants with NS[n(%)]

2.3 NS患儿血培养病原菌分布

233例NS中血培养阳性标本中检出病原菌105株，革兰阳性菌、革兰阴性菌及真菌分别为52株(49.52%)、48株(45.71%)及5株(4.76%)。革兰阳性菌主要为表皮葡萄球菌24株(46.15%)，革兰阴性菌主要为大肠埃希菌18株(37.50%)、肺炎克雷伯杆菌16株(33.33%)，真菌为白假丝酵母菌。见表3。

表3 NS患儿血培养标本的病原菌分布Tab.3 Distribution of pathogenic bacterial strains in blood culture of infants with NS

2.4 NS患儿血培养主要病原菌耐药情况

主要病原菌耐药结果显示，革兰阳性菌中表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺未发现耐药，革兰阴性菌中大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、黏质沙雷菌对亚胺培南未发现耐药，真菌对氟康唑、伊曲康唑、米卡芬净、两性霉素B抗真菌药未发现耐药。见表4和表5。

表4 NS患儿血培养标本中主要革兰阳性菌的耐药情况Tab.4 Drug resistance of major Gram-positive bacterial strains in blood culture of infants with NS

表5 NS患儿血培养标本中主要革兰阴性菌的耐药情况Tab.5 Drug resistance of major Gram-negative bacterial strains in blood culture of infants with NS

3 讨论

NS是新生儿常见的全身严重感染性疾病，本研究住院新生儿中NS的发生率为2.47%，高于发达国家(0.1%～0.5%)，低于发展中国家(4.9%～17%)[10]。本研究中早产儿、出生体质量越低，NS的发生率越高，与国内外报道一致[11-12]。一方面，早产儿各器官系统发育不成熟，免疫力低下，感染极易扩散至全身，相对于足月儿更易发生脓毒血症[13-14]；另一方面，胎龄越小，出生体质量越低，生后经外周静脉置入的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)、气管插管等侵入性操作多，增加发生脓毒血症的几率[15]。本研究中早产儿组胎膜早破、羊水污染的比例高与足月儿组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示胎膜早破、羊水污染易导致早产儿NS的发生。临床研究发现胎膜早破时间超过18 h是引起早产儿脓毒血症的独立危险因素[16]。羊水污染是新生儿感染的危险因素，因胎粪可促进羊水中细菌繁殖，抑制羊水的抑菌特性，拮抗宿主防御系统，导致宫内感染的发生[17-19]，而宫内感染是导致早产儿NS的高危因素[20]。NS的临床表现不典型，本研究中足月儿以黄疸、体温异常多见，早产儿组以呼吸暂停、反应差多见，与张晋雷等[21]报道一致。本研究中早产儿脓毒血症的治愈率低于足月儿，放弃或死亡率高于足月儿，可能归因于早产儿基础条件差，对疾病抵抗能力弱，并发症多而严重，治愈率相对足月儿低，且早产低出生体重儿住院时间长，住院费用高，部分因经济原因选择放弃治疗，也增加了放弃治疗或死亡率。

本研究中NS的病原菌中革兰阳性菌所占比例较大，以凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase-negative staphylococci,CNS)为主，最常见的为表皮葡萄球菌，革兰阴性菌中主要由大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌构成，这与国内文献报道一致[22-23]。本研究中革兰阳性菌对大部分阿莫西林、氨苄西林、苯唑西林、青霉素耐药，CNS对头孢类抗生素也存在一定耐药性，未检出对利奈唑胺、万古霉素耐药菌株，与国外研究一致[24-26]。在革兰阴性菌中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌均可产生各种ESBLs，而编码ESBLs的质粒常携带多种抗菌药物耐药基因，表现为多重耐药，给临床治疗带来很大困难[27]。本研究结果显示产ESBLs的菌株对大部分头孢类抗生素如头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑林、头孢曲松及部分青霉素如哌拉西林、氨苄西林耐药，但对亚胺培南始终保持高度敏感。

综上，NS的临床特征不典型，死亡率高，且不同地区病原菌分布及耐药性存在差异，建议新生儿科医生应掌握本地区NS的临床特点、常见病原菌及其耐药性，经验性选择抗生素，再根据血培养及药敏试验及时调整治疗方案，做到早发现、早诊断、早治疗。因本研究存在局限性，样本量小，不能代表其他地区情况，需进一步扩大样本量、多中心研究。