黄体期降调节长方案下多囊卵巢综合征患者卵泡液生长激素、胰岛素样生长因子水平、激素降调节效果、控制性促排卵结局及体外受精-胚胎移植结局▲

陈 琳 周 知 马 宁 周 璟

(海南省妇女儿童医学中心生殖医学中心 ，海口市 570206，电子邮箱:jggg97544@163.com)

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)作为育龄期妇女较为常见的一种内分泌疾病，主要的临床特征为偶发排卵或持续性无排卵、肥胖、卵巢多囊性改变、胰岛素抵抗及高雄激素血症，是内分泌及代谢异常所导致的一种病理状态[1-2]。5%～10%的育龄妇女受到PCOS的干扰，PCOS在无排卵性不孕的所有病因中所占比例高达75%，严重影响患者的生活质量[3]。部分PCOS患者需要通过体外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryo transfer，IVF-ET)来帮助受精[4-5]。大量研究表明，生长激素能够对下丘脑-垂体-卵巢轴系统进行一系列的调节，这对于卵巢的成熟以及卵泡的周期性发育具有重要意义[6]；而胰岛素样生长因子1(insulin-like growth factor 1，IGF-1)作为一种促性腺激素(gonadotropins，Gn)生长因子，能够促进卵泡发育[7]。生长激素与IGF-1水平能在一定程度上影响PCOS患者的IVF-ET结局。本研究分析黄体期降调节长方案下PCOS患者卵泡液生长激素、IGF-1水平、降调节效果、控制性促排卵结局及IVF-ET结局，以期为提高PCOS患者的妊娠率提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年3月至2019年3月于我院行IVF-ET的32例PCOS患者作为观察组，选择同期于我院就诊的因输卵管因素致不孕的28例患者作为对照组，为了降低获卵数对结果的影响，同时将对照组按照获卵数分为正常组(>4个)、低反应组(≤4个)两个亚组，每组14例。观察组纳入标准：(1)PCOS诊断符合美国生殖医学学会鹿特丹专家会议推荐的诊断标准[8]；(2)偶发排卵或者持续性无排卵；(3)卵巢多囊性改变；(4)临床表现为卵巢多囊性改变、高雄激素、胰岛素抵抗或者高雄激素血症。对照组纳入标准：(1)腹腔镜、宫腔镜、B超等检查证实为输卵管因素所致不孕；(2)月经周期规律；(3)IVF-ET前和促排卵过程中未有双侧输卵管积液现象。观察组及对照组的排除标准：(1)患有先天性肾上腺皮质增生；(2)子宫内膜异位症；(3)心血管异常、严重心肾疾病者；(4)卵巢储备下降；(5)高泌乳素血症；(6)患分泌雄激素的肿瘤。观察组患者年龄26～47(30.61±0.72)岁，体质指数19.93～22.03(20.12±1.93)kg/m2，不孕年限为4.5(2.4，10.1)年；正常组患者年龄25～48(31.11±2.79)岁，体质指数19.99～22.83(21.72±2.03)kg/m2，不孕年限为4.7(2.2,9.3)年；低反应组患者年龄26～48(30.73±3.09)岁体质指数19.63～22.99(21.48±0.72)kg/m2，不孕年限为4.8(2.0，9.0)年。3组患者的年龄、体质指数、不孕年限等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有患者及其家属均同意参与本研究并签署知情同意书，本研究经过我院伦理委员会审核批准。

1.2 促排卵方案 3组患者均采用黄体期降调节节长方案控制性超排卵。于患者月经黄体中期肌肉注射Gn达菲林(通用名：注射用双羟萘酸曲普瑞林；生产厂家：法国Ipsen Pharma Biotech；批准文号：H20130842；规格：15 mg)1.3 mg/次，1次/d，月经来潮后停用。于月经第3天，开始对患者进行促排卵，通过皮下注射促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，FSH)(上海医药工业研究院亚东药业公司，批号：20180212)75 IU/次，1次/d，利用经阴道B超监测卵泡的大小、个数等生长情况，根据卵泡生长状况调整FSH的用量。卵泡直径达到14 mm时监测尿黄体生成素(luteinizing hormone，LH)峰，B超监测发现直径≥18 mm的1个卵泡或者直径≥17 mm的2个卵泡时，停止对患者注射FSH。停止注射当天的晚上10～11时，肌肉注射人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG；武汉欣欣佳丽生物科技有限公司，批号：20180123)5000 IU，在hCG注射32～36 h后取卵。

1.3 IVE-ET 取卵后在卵泡液中找到卵-冠-丘复合物，将其转移到培养皿中，进行卵母细胞成熟度分型与受精前的预培养；在液化后的精液中加入洗涤液2 mL，2 000 r/min离心3 min，弃上清后加入2 mL培养液，细胞培养箱中培养30 min，取上清2 000 r/min离心3 min，弃上清，将精卵混合培养，在受精后的16～18 h对受精情况进行评估，观察到受精卵具有明显的双极体和两原核则判断为正常受精。在4～8细胞期对胚胎进行评估，即倒置显微镜下观察，胞浆碎片比例<20%，卵裂球大小比较均匀，胚胎分级为Ⅰ～Ⅱ级，并将胚胎移植到宫腔内。移植后注射黄体酮40 mg/d，于注射后的第14～16天进行尿妊娠试验，尿妊娠试验阴性的患者停药，尿妊娠试验阳性的患者继续肌肉注射黄体酮直至移植后8周停药，在移植后的第4周进行阴道B超检查，确认患者是否临床妊娠。

1.4 观察指标

1.4.1 性激素水平：注射Gn前及注射Gn后月经第2天、hCG日，抽取3组患者空腹状态下的肘静脉血5 mL，4 500 r/min离心10 min，离心半径10 cm，分离血清后立即采用化学发光微粒子免疫法检测FSH(由于hCG日FSH不稳定，故不检测hCG日FSH)、LH、雌二醇水平，试剂盒购自赛默飞世尔科技(中国)有限公司(批号：20180130、20180221、20180117)。B超监测hCG日子宫内膜厚度。

1.4.2 卵泡液中生长激素和IGF-1水平：取卵时，将第1管无血液污染的卵泡液回收，离心机4 500 r/min离心10 min，吸取上清液置于-80℃冰箱保存。采用时间分辨免疫荧光法检测卵泡中生长激素水平，试剂盒购自赛默飞世尔科技(中国)有限公司(批号：20180217)；采用酶联免疫吸附法检测卵泡中IGF-1水平，试剂盒购自上海凯博生化试剂有限公司(批号：20180212)。严格按照说明书操作，每个样品重复检测3次，取平均值。

1.4.3 IVE-ET结局评价：(1)优质胚胎率：Ⅰ级和Ⅱ级胚胎占总胚胎数的百分比，胚胎评价参照文献[9]；(2)受精率：受精卵数占总获卵数的百分比；(3)获卵数：取卵日从患者卵巢所取得的卵母细胞总数；(4)种植率：胚胎移植4周后，超声监测下观察到的孕囊总数占胚胎总数的百分比；(5)妊娠率：胚胎移植4周后尿hCG阳性数占移植周期总数的百分比；(6)临床妊娠率：胚胎移植4周后临床妊娠例数占移植周期总数的百分比；(7)继续妊娠率：胚胎移植12周后继续妊娠例数占总移植周期总数的百分比；(8)流产率：流产例数占总移植周期的百分比。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用方差分析，多重比较采用LSD-t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，多组间比较采用分割χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者激素降调节效果比较 经Gn降调节后月经第2天，3组患者FSH、LH、雌二醇水平均降低，且观察组患者FSH、LH、雌二醇水平均低于正常组与低反应组(均P<0.05)，而正常组与低反应组间的上述指标差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 3组患者降调节前、降调节后月经第2天FSH、LH、雌二醇水平比较(x±s)

2.2 3组患者控制性促排卵结局的比较 3组患者Gn使用时间以及Gn注射后至排卵期间的子宫内膜厚度差异均无统计学意义(均P>0.05)；3组Gn用量以及hCG日雌二醇、LH水平差异均具有统计学意义(均P<0.05)，其中观察组患者hCG日雌二醇水平最高、LH水平最低，且Gn用量最少(均P<0.05)，正常组hCG日雌二醇水平高于低反应组(P<0.05)，但正常组与低反应组的LH水平及Gn用量差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 3组患者控制性促排卵结局的比较(x±s)

2.3 3组患者卵泡液生长激素和IGF-1水平的比较 观察组患者卵泡液生长激素和IGF-1水平均高于正常组与低反应组，且正常组IGF-1水平高于低反应组(均P<0.05)，但正常组与低反应组生长激素水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组患者卵泡液生长激素和IGF-1水平的比较(x±s)

2.4 3组患者IVF-ET结局评价指标的比较 观察组患者优质胚胎率、受精率、种植率、临床妊娠率、妊娠率及继续妊娠率、获卵数均高于正常组和低反应组(均P<0.05)，而正常组和低反应组上述指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组患者IVF-ET结局评价指标

3 讨 论

PCOS是一种多因性、多态性的内分泌及代谢异常引起的疾病，常常导致下丘脑-垂体-卵巢-肾上腺呈现病态，进而引发一系列的代谢异常，从而导致肥胖、血脂异常及胰岛素抵抗等发生[10]。PCOS是育龄期妇女因为排卵障碍引发不孕的主要原因[11]。近年来，IVF-ET是帮助PCOS不孕患者妊娠的主要手段，其通过促进多个卵泡发育以及促排卵[12]来提高妊娠率。然而由于获取的卵子质量差、卵母细胞成熟度低等原因，PCOS患者妊娠率达不到预期水平。卵巢以及性腺中各种激素、生长因子的共同作用，可促进正常排卵，故体内激素在排卵周期中起到重要作用[13]。在PCOS治疗过程中患者体内激素水平应引起广大医护人员的密切关注。其中生长激素及其相关因子对下丘脑-垂体-卵巢轴具有调节作用，其能够促进卵巢成熟和卵泡的周期性发育[14]。IGF-1作为一种单链碱性蛋白，在结构和功能上与胰岛素较为相似，其具有促进有丝分裂、参与新陈代谢等生物学效应，在人类卵巢中IGF-1能够由卵泡膜细胞合成，进而发挥相应作用[15]。因此，本研究主要探究在特定的降调节方案下PCOS患者体内性激素水平的变化、参与卵泡形成的生长激素与IGF-1的水平，以及IVF-ET结局，为提高PCOS患者妊娠成功率提供临床指导。

本研究结果显示，经Gn降调节后月经第2天，3组患者体内FSH、LH、雌二醇水平均降低，且观察组低于正常组与低反应组(P<0.05)，与周飞飞等[16]的研究结果相似。这提示PCOS患者经过Gn刺激后，能够明显降调节FSH、雌二醇及LH水平。由于PCOS患者下丘脑系统异常，常常导致高雄激素血症的发生，研究表明，PCOS患者下丘脑-垂体-卵巢轴系统对于Gn较为敏感，其能够促进患者体内激素快速下降，使体内激素维持在适宜排卵的正常水平，保证大量卵泡的获取[17]。同时，本研究中观察组患者hCG日雌二醇水平最高，Gn用量最少，获卵数最多(P<0.05)。这表明对于PCOS患者，在促排卵状态下，较少量的Gn就能够促进雌二醇的大量产生，维持卵泡液中的激素水平，有利于获取较多的卵细胞，提高临床促排卵成功率。

生长激素能够影响卵巢的成熟、卵泡的周期性发育以及排卵过程，如果生长激素含量较低，则会阻碍卵巢的发育，导致卵巢对Gn的反应性降低，垂体分泌的生长激素能够促进卵泡发育，同时生长激素的含量可以作为判断卵巢对Gn反应的敏感性指标[18]。IGF-1是Gn的生长因子，一方面可促进卵泡的发育，另一方面可增强颗粒细胞对FSH的反应[19]。本研究结果显示，观察组卵泡中生长激素和IGF-1水平均高于正常组与低反应组，提示PCOS患者在特定的降调节方案下可获得更高的生长激素和IGF-1水平。生长激素具有促进细胞增殖、蛋白质合成、调节免疫系统、改善胚囊质量、提高卵子质量、促进卵泡发育等功能，可提高妊娠率[20]。IGF-1是一种多肽，具有胰岛素代谢与促进营养的作用，IGF-1能够增加DNA和蛋白质的合成，促进卵子和颗粒细胞的成熟与分化，并能够促进卵裂，进而促进胚胎发育[21]。有研究表明，胚胎在含有IGF-1的培养体系中培养，能够明显增加胚囊细胞数，这可能与IGF-1能够增强芳香化酶活性、促进孕酮及LH受体的合成密切相关[22-23]。因此高水平的生长激素与IGF-1能够提高胚胎质量与妊娠成功率。在本研究中，观察组患者优质胚胎率、受精率、种植率、临床妊娠率、妊娠率及继续妊娠率均高于正常组和低反应组(均P<0.05)，提示在黄体期降调节节长方案下PCOS患者可获得更好的IVF-ET结局，而这不仅与在该特定的降调节节方案下患者卵泡液中性激素水平维持良好、获取较多的卵细胞有关，还可能与其更高的生长激素和IGF-1水平可促进卵子发育、优质胚胎形成有关。

综上所述，黄体期降调节长方案下PCOS患者卵泡液生长激素与IGF-1水平升高，激素降调节效果和控制性促排卵结局较好，卵子质量、妊娠成功率提高，患者可获得较好的IVF-ET结局。黄体期降调节长方案下生长激素与IGF-1水平或可作为预测卵子受精后发育潜能的指标，临床治疗中应注意对这两种及其他相关激素进行检测。