基于云课结合OSCE开展外科护理实训考核的应用及评价

金 雯，王 波，高凤云

（铜陵职业技术学院，安徽 铜陵 244000）

客观结构化临床考试(Objective structured clinical examination,OSCE),是采用多站点测试较为客观、有效考核医学生临床实践能力的一种方式，西方发达国家已较为普遍地应用OSCE模式评价医护生的临床综合素养。我国引进OSCE模式已近30年，但发展尚不均衡，还处于初级尝试阶段。护理实训是培养护理人才临床技能的重要路径，借助云技术将护理实训项目提前搬至网络，有利于培养学生的自主学习习惯，能够提高教学效率。本研究依托“职教云”平台，整合外科护理实训教学资源并结合OSCE考核开展教改以观察护理实训教学效果。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象 抽选我校2017级高职护理2个班级学生作为研究对象，分别设实验组和对照组。实验组学生数64人，年龄（19.12±1.36）岁，男生7人，女生57人；对照组学生数：61人，年龄（19.07±1.54）岁，男生5人，女生66人。两组学生年龄、性别比、学习能力、文化程度差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组实训授课为具备高级职称的同一教师，配套教材均为高等教育出版社《外科护理学》专科教材和校本教材《外科护理学实验报告》。研究内容包含皮肤准备、心肺复苏、外科换药包扎三项学生实习前必须掌握的外科常规性护理技术。

1.2 研究方法 对照组采用传统教学法即学生课前预习实训相关内容和注意事项、课中教师操作示范、学生回示、分组练习，课程结束后参加OSCE考核。实验组采用“云课”模式开展课前学习，学习内容包含视频操作、注意事项、沟通方法、能力要求、病例分析以及OSCE实训开发课程等，具体方法如下。

1.2.1 实训云课程开发 经外科护理教研组和校外临床专家讨论,选择皮肤准备、心肺复苏、外科换药包扎技术三项外科基础性护理实训作为云课开发项目。基于“职教云”平台，将三项实训学习资料进行模块化处理并进行上传，内容包含：实训课件、实训视频、实训报告及作业、网络考试四个功能模块。项目研究前，我们精简了“皮肤准备、心肺复苏、外科换药包扎”三项操作实训知识点将实训环节的护理重点、难点进行总结并制作成课件以方便学生课前学习；实训视频是由我校外科护理教师自行录制一般时长在5-10min，内容包含操作流程和具体步骤，并配以文字讲解，易于学生的学习和理解，其中每项实训视频另有OSCE考核培训视频配套学习；此外，平台中实训报告及作业、网络考试功能模块能够帮助巩固学生对知识的内化。

1.2.2 OSCE考核标准制定 依据课程学习特点及专科护理人才培养目标制定OSCE考核标准，并邀请校外专家审定，最终形成贴近临床实际的考核标准。依据整体化护理程序，借鉴国内其他学者研究[1、2]，我们将 OSCE考核站点设置为6个，分别为：护理评估、护理诊断、护理计划、护理操作、健康教育和知识答辩环节。其目的为综合考核学生沟通、知识运用、临床实践、临床评判性思维等技能。（见表 1）

1.2.3 实训云课与OSCE结合 根据我校护理教师制定的OSCE考核标准，邀请校外OSCE培训专家参与OSCE培训视频录制，并将OSCE培训视频作为配套学习资料上传云课堂，学生可以在课前及课后学习相关培训内容和形式，让学生可以先期接触和认识这种新的考核模式。

1.2.4 SP选拔及培训 标准化病人(Standardized Patients,SP)是OSCE考核的重要环节，目的在于模拟临床真实情景考核护生沟通、应变、疾病评估等综合能力。护理病例剧本由校内外及医院护理专家共同参与编写。选择我校学习、沟通和表现力均比较强的学生作为SSP(学生标注化病人，Student Standardized Patients)，安排SSP进入医院见习观摩以进一步了解患者疾病表现、人际沟通等特点。SSP按照病例剧本培训、表演，每周统一集中排练2次，每次时长约2h。实施OSCE前，对SSP进行统一考核，考核内容为病例相关知识、心理情景模仿、语言与非语言表达等，以确保SSP表现具有统一性和稳定性。实际考核中，要求SSP以病例核心问题根据不同情景和考生特点适当调整问题咨询，甚至设置一些小意外以评价护生应变技能。

1.2.5 云课学习 实验组学生实施小组化管理，每组分为6-7人，选拔责任心和学习能力较强的学生担任组长，要求学生登录职教云平台在课前完成模块化学习及作业，教师后台可以查询到每组学生学习、作业完成具体情况以便于监管，学习后要求学生提交反思体会。此外，云课中含有OSCE培训配套视频供护生观摩，可以提前让学生接触和熟悉新的考核模式，为开展OSCE专门培训提供基础。学生在自行学习中发现的疑惑可以在平台咨询老师或者提交到课上进行解决。

1.2.6 OSCE培训 OSCE培训始终贯穿于“课前-课中-课后”，课前，学生基于小组管理进行线上学习，教师根据实验组日常教学情况于课外其他时间安排学生和SSP进行OSCE彩排，鉴于学生数量较多，我们要求每个小组负责完成一项实训项目及每个学生先参与一个站点的考核，之后以循序渐进的形式让学生逐步适应。课中，在教师的指导下组长和SSP将发现OSCE模拟中出现的问题展开小组讨论，并在课上反馈交流，教师负责指导、纠错和总结，以进一步提高OSCE演练效果。课后，要求学生在前期演练的基础上由小组讨论制定训练计划，组员逐步参与全站点考核任务，以达到熟悉并适应考核步骤和形式，从而达到能够有效与患者沟通，科学地开展个性化护理。

1.3 效果评价

表1 OSCE站点考核框架

1.3.1 OSCE评价 实验组和对照组实训考核均采用OSCE考核，OSCE供设6站，总分共计100分，分别为护理评估15分、护理诊断20分、护理计划15分、护理操作20分、健康教育15分、知识答辩15分。每站打分由6位护理教师和医院OSCE专家依照各站点评分细则进行评测，每站评分教师及SSP相对固定以保证各站点考试的公平及稳定[3]。

1.3.2 学习效能量表评价 采用自制的学习效能量表经专家审定修改后对两组学生的学习效能进行问卷调查，问卷内容包括：学习兴趣和效率、提高学习能力、知识的掌握程度，课堂教学形式，护患有效沟通，实践能力6个维度，共计20个条目；每个条目采用likert 5级评分法，分值分别为5分、4分、3分、2分和1分，满分100分。经信效度检验，初测信度为 Cronbach,sα=0.913，再测 Cronbach,sα=0.872。向实验组和对照组发放问卷125份，回收125份。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件录入数据，计量资料以±s表示，统计方法包括描述性统计分析、t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 OSCE考核结果 三项外科护理操作实验组与对照组OSCE成绩比较显示在护理评估、护理诊断、护理计划、健康教育、答辩五个站点表现差异均具有统计学意义（P<0.05）；皮肤准备和外科换药、包扎操作环节两组处OSCE成绩比较无差别（P>0.05）,而心肺复苏操作两组OSCE成绩比较差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。

2.2 学习效能量表调查结果 两组学习效能量表调查结果，见表3。

表2 OSCE考核成绩结果

表3 学习效能量表调查结果

3 讨论

3.1 实训云课堂能够提供多元化学习方式高职护生普遍存在知识结构薄弱、学习能力欠缺、目标不明确、学习效果不理想等问题,而部分原因可能与传统教学模式的吸引力欠缺有关。值得注意的是智能移动互联终端已成为学生必备生活用品，云课堂符合信息化背景下的时代特征，能够迎合学生的习惯和兴趣。实训云课是将实训课程与信息化手段相结合的一种教学和学习形式。借助于职教云平台，我们将护理实训项目内容进行浓缩形成了不同的功能模块，打造成线上学习课程。学生可以自由利用课余时间进行线上学习，课程内容始终存储于网络云端，可以随时随地学习而不受时空限制，有助于帮助学生复习巩固相关知识，促进学习反思[4]。学生的学习实施小组化管理，组长负责监督管理、组员之间相互提醒、开展问题探讨、提高了学生自我管理能力以及主动获取知识的能力。学习效能量表调查显示学生认为实训云课与OSCE提供了多元化的学习路径与全新的考核方式，更具吸引力能够有效提高学生的学习兴趣及效率。

3.2 OSCE促进学生核心能力培养和提高OSCE注重考核学生的综合技能，是以多站点并配合特殊情景的考核方法，可以模拟临床实际能够有效解决学生在校学习临床实践机会少、锻炼少的问题[5]，具有很强的真实性和灵活性。OSCE对于我校学生来说尚为一种陌生的考核形式，学生对此兴趣表现浓厚。实施前期OSCE模拟中学生存在有沟通障碍、表演生涩等问题，多次训练后学生能够较为熟练驾驭剧本并能根据病例适当调整表演。一直以来，护理岗位均要求护士须具备良好的人际交往能力[6]，本研究显示实验组OSCE5个站点的成绩均优于对照组学生，提示通过OSCE相关培训后，学生能够更加适应临床岗位需求，特别是开展的剧本培训和彩排有助于学生人际沟通技巧的提高。在第四站即 “操作”站点，两组学生在皮肤准备和外科换药、包扎两项操作得分无差别（p>0.05），而心肺复苏操作两组成绩有差异（p<0.05）。分析原因，认为可能是在操作环节，学生在主观意识层面相对重视动手能力或者操作时的精力过于集中于实施步骤而忽视了评判思维的应用等人文技能有关。由于OSCE侧重于对学生综合能力的锤炼,研究表明相比于传统教育模式OSCE更能提高护理学生的岗位核心胜任力[7]。因此，下一步我们将通过在剧本中增加病例相关问题设置权重以加大学生临床评判性思维等能力的培养。

3.3 云课学习结合OSCE促进教学相长 实训云课是借助信息化手段开展实训教学和学习的新方法，是对传统“教与学”的挑战。教师需要具备较高的信息素养，对课程内容和目标有准确的把握，要对教学内容重新整合并搬运至云平台以供学生学习。教师需要监管学生的课前学习解决学生线上学生的疑惑，要合理分配教学时间科学设计课堂教学[8]，这就要求教师不断地学习和实践以丰富自身专业内涵。云课学习也需要学生适应新的学习模式，促使学生调整学习态度、方法变“被动式”接受为“主动式”获取的行为，学习之后教师引导学生反思能够激发学生的主观获取意识、学习探究潜力。OSCE实施前，教师要精心设置考核站点，收集考核病例、策划表演剧本以更贴近于临床实际情景，制定公平、多维度清单式评分细则参与培训SSP，并和学生共同模拟OSCE过程，以获得更好的测试稳定性。本研究显示2组学生学习效能学习量表6个维度比较实验组优于对照组，差异均有统计学意义（p<0.05），而OSCE18个站点测试中，16个站点成绩实验组优于对照组（16/2,88.89%），学生可以获得良好学习体验和学习成果，教师在整个教学、考核的准备、实施和评价中也积累了经验丰富了知识体系。

综上,云课体现了“课堂翻转”理念，OSCE能够模拟临床各种情景有效考核学生的综合能力，我们将两者有机结合贯穿于“教与学”、“理论结合实践”的全过程提高了实验组学生OSCE成绩，有利于学生护理临床综合能力的培养。须要指出的是，由于客观因素，我们未能采用TSP实施OSCE，OSCE相关培训需要耗费较多的人力与时间，此外考核时间过长、培训难度较大不能适用于大规模的学生考核，后期，我们将进一步完善云课程平台、OSCE相关培训内容与标准，以进一步融合“教学做”为一体，推动高职护理教育改革发展。