急性缺血性卒中血管内治疗的术式转换和补救

朱其义，王浩，韩红星，宫健，王贤军

大血管闭塞性急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）急诊血管内治疗作为标准治疗方法已得到业内公认[1-2]，无论采用哪种手术方法，达到前向血流分级mTICI 2b/3级，是公认的缺血区恢复有效灌注的标志，也是患者取得良好预后的基础[3-6]，而血流未达到mTICI 2b/3级，则认为靶血管未获得有效开通。对于术中多次尝试后靶血管仍然未获得有效再通时，术者应仔细分析原因，适时改变手术方式或寻找可行的补救措施完成手术。

AIS血管内治疗术式转换是指首选取栓策略失败时转换为其他补救策略，这种情形常见于手术路径迂曲、血管痉挛、硬性栓子嵌顿等原因，手术材料不能到位。补救手术多见于以下三种情况：①未取出/部分取出血栓，或未解除/部分解除闭塞；②血栓逃逸阻塞大的分支；③闭塞血管复流后观察阶段（一般指30 min内）再次不完全或完全闭塞。笔者针对使用取栓支架取栓、抽吸导管取栓、球囊/支架成形术等手术方式实施血管内治疗时的操作要点、常见手术失败的原因、术式转换和补救方法，做简要论述。

1 支架取栓

支架取栓是临床研究证据最多的取栓方法之一[7-8]，单纯导引导管配合支架取栓手术成功率低，易出现栓子逃逸，通常推荐在球囊导引导管或中间导管配合下支架取栓[9-13]。首先应掌握取栓支架的正确使用，各种取栓支架使用方法相似，即使用取栓支架有效段后三分之二覆盖闭塞段，停留3～5 min，使支架壁金属丝切入血栓体，配合负压抽吸拉出血栓[9-10]。当前两次支架取栓效果不满意时，应在第三次释放取栓支架后，通过取栓辅助导管缓慢注射适量抗血小板药物替罗非班或溶栓剂阿替普酶、尿激酶协助取栓，若仍未达到mTICI 2b/3级血流，标志着支架取栓失败，应实施补救手术。由于支架取栓可损伤血管内膜，因此，不应无休止地重复支架取栓。总结常见支架取栓失败的原因及处理建议如下。

（1）血栓负荷量大：大负荷量的血栓与血管壁黏合面积大，单纯支架取栓往往每次仅能取出部分碎片，常见于颈内动脉末端栓塞，可改用抽吸导管配合支架取栓，抽吸导管靠近血栓负压抽吸有助于支架拉出血栓；也可尝试使用双支架取栓，增强支架切入血栓的能力（图1）。

（2）质地较硬/高韧性的血栓：该类血栓难以嵌入支架内被取出。可试用抽吸导管抽吸取栓、支架近端金属丝钳夹取栓或用Solitaire FR取栓支架覆盖血栓并释放，必要时球囊后扩，抑或释放其他适用于狭窄的支架；支架覆盖尽可能不用于穿支血管较多的大脑中动脉和基底动脉，以免血栓阻塞穿支血管。

（3）血栓位于大脑中动脉M1分叉处或基底动脉尖部：支架取栓时血栓在两个分支血管摆动。可试用双支架取栓或抽吸导管抽吸取栓（图2）。

（4）取栓支架不能到位：较硬的血栓卡入血管，微导丝或支架释放导管不能通过闭塞段，导致取栓支架不能到位，可改为抽吸取栓（图3）。

图2 大脑中动脉M1段闭塞双支架取栓病例

2 导管抽吸取栓

抽吸导管抽吸取栓（a direct aspiration first pass technique，ADAPT），是取栓效果不亚于支架取栓的机械取栓方法[14-16]。抽吸导管应抵近血栓体，直接连接负压抽吸泵，采用断续式的循环抽吸进行ADAPT操作，可以显著增加抽吸导管抽吸进栓子的数量，增加单次操作抽通的概率，同时可以降低远端血管栓塞的风险[17]，然后持续负压抽吸60～90 s后，缓慢回撤抽吸导管直到负压泵连接管内血流速度恢复正常。如果血流一直没有恢复正常，在保持负压抽吸指引导管的同时，将抽吸导管拉出体外。抽吸3次未能达到有效开通时标志着导管抽吸失败。常见导管抽吸取栓失败的原因及处理建议如下。

（1）大负荷量血栓：血栓负荷量大时仅抽吸导管抽吸往往难以取出血栓，补救措施为抽吸导管辅助支架取栓，或同时辅以球囊导引导管。常见于颈内动脉末端大负荷量栓塞（图4）。

（2）病变性质判断错误：也是抽吸取栓失败的原因之一，如动脉粥样硬化狭窄性闭塞，此时应改用血管成形术作为补救措施。

（3）抽吸导管不能到位：见于路径较迂曲患者，可转换术式为抽吸导管辅助支架取栓。

图3 取栓支架不能到位的闭塞开通病例

图4 抽吸取栓失败后改为抽吸加支架取栓开通病例

3 球囊/支架成形术开通闭塞血管

颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerosis stenosis，ICAS）是导致AIS的重要原因之一，ICAS在亚裔人群中更为常见[18-20]。由于单纯支架取栓困难大、开通率低，常选择血管成形术、支架置入术和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班）静脉或手术通路导管内给药作为补救措施[21]。中国多中心前瞻性血管内治疗急性缺血性卒中研究（Endovascular therapy for Acute ischemic Stroke Trial，EAST）结果表明，合并颅内动脉狭窄的比例为34%，有21.4%的取栓患者需要进行补救性球囊扩张或支架成形治疗，当取栓后原位狭窄＞70%或狭窄影响远端血流或导致反复再闭塞时，通过补救性球囊扩张或支架成形能够获得较为满意的预后[22]。常见手术失败原因和补救如下。

（1）球囊成形术后血管弹性回缩：动脉粥样硬化狭窄性闭塞球囊扩张前应给予有效的抗血小板药物，如果闭塞部位在颈内动脉或椎动脉，有合并大量血栓可能时，应给予必要的保护，如使用保护伞远端保护或球囊导引导管近端保护；扩张后观察血流情况，管腔回缩不能维持有效血流时，可再次球囊扩张，并适当增加扩张压力，延长扩张时间，仍不能维持有效血流时应补救性置入支架。

（2）球囊成形术后急性血栓形成：球囊扩张后局部继发急性血栓形成，与血管内膜撕裂和抗血小板治疗不充分有关，应立即通过取栓通路导管或微导管局部注入替罗非班，如血栓量较大时可同时导管内给予溶栓药rt-PA或尿激酶，仍未能清除血栓时可补救性支架取栓或导管抽吸取栓。

（3）支架成形术后急性血栓形成：AIS支架成形术无论在颅内还是颅外，都是血管内治疗的补救手术，只有在球囊扩张后仍不能维持有效灌注时实施。急诊支架成形术后不能维持有效血流，常见原因是支架内急性血栓形成，同样与血管内膜损伤和未给予有效的抗血小板治疗有关，补救措施可导管内用药替罗非班或rt-PA、尿激酶，也可谨慎试用导管抽吸，但应避免支架移位损伤血管壁；必要时球囊后扩张促进支架与血管壁贴合。不同部位适合置入何种支架尚缺乏相关研究，为使出现意外时采用的取栓材料能通过责任闭塞血管实施再次补救，本中心的经验是，补救性支架置入在颈内动脉起始部尽可能使用编织的自膨式支架；椎动脉起始部使用球扩支架应减少支架近端突出到锁骨下动脉；颈内动脉和椎动脉的其他部位狭窄可选用球扩支架如Apollo支架，增大释放压使其与血管壁贴合紧密；大脑中动脉和基底动脉确需支架置入时，尽可能使用Solitaire、Enterprise支架，一旦支架内形成大量血栓，抗血小板药物和溶栓药物难以清除血栓时，能够取出支架（Solitaire）或通过抽吸导管进入支架内抽吸。笔者之所以谨慎对待急诊支架置入，是因为尚无急诊颅内外支架置入获益的有力证据，此外，并非所有的支架内血栓都易于取出，有时甚至不得不终止手术（图5）。

对于AIS血管内治疗，需要术者掌握缺血性脑血管病介入治疗的综合技术，术中的术式转换和补救方法也是顺利完成血管内治疗的必备技能，有些复杂病例甚至需要多次术式转换和补救才能顺利完成手术。取栓材料的升级改进和研发已显示出良好的血栓抓取能力和较高的闭塞开通率，期待AIS血管内治疗实践经验的积累，催生出更优化的术式和补救方法。

图5 支架成形术后急性血栓形成病例