组合式输尿管软镜与超声引导下可视穿刺联合治疗肾下盏结石的效果评价

王靖宇，孙 华

(北华大学附属医院，吉林 吉林 132011)

临床上，肾下盏结石为常见的一种结石，因结石的特殊解剖关系，使其治疗效果受到影响[1].输尿管软镜技术操作灵活，可有效治疗肾下盏结石[2]，但输尿管软镜的操作和碎石难度取决于肾盂肾盏角的大小，难以治疗肾下盏结石中肾盂肾盏角低于30°的结石[3].在术中，准确、快捷、安全地经皮建立辅助通道，可提高肾下盏结石碎石成功率[4].有研究[5]指出，肾盂肾盏夹角较小的肾下盏结石经皮建立辅助通道，利用超声引导下可视穿刺设备，给予钬激光碎石，其碎石成功率高，且安全性也高.现以40例肾下盏结石患者为研究对象，观察超声引导下可视穿刺联合输尿管软镜碎石的效果.

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取北华大学附属医院2019年1月—12月住院治疗的40例肾下盏结石患者，应用随机数字表法分为观察组(超声引导下可视穿刺碎石术) 20例，其中，男12例，女8例，年龄20～65岁，平均(45.36±2.35)岁；对照组(输尿管软镜碎石术)20例，其中，男13例，女7例，年龄21～64岁，平均(46.02±2.41)岁，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05).所有入组患者知情同意，且签署知情同意书.

纳入标准：符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[6]中输尿管结石的规定；经泌尿系彩超、静脉尿路造影、泌尿系CT平扫检查确诊为肾结石；经医院医学伦理委员会审核并批准，自愿参与研究且签署知情同意书；年龄20～65岁；无凝血功能障碍，符合手术指征；结石直径<2 cm；输尿管没有明显的解剖异常；术中常规留置双J管，术后复查KUB证实双J管放置到位；手术顺利完成，术中没有明显并发症出现，无脏器功能不全.

排除标准：不符合纳入标准；未按规定治疗或资料不全；非经手术留置双J管者；术前伴有下尿路感染症状的前列腺增生者；严重肾、肝、脑、心肌病，如严重肾功能衰竭、肝硬化、脑血栓后遗症、心衰；妊娠期或哺乳期；术中出现严重并发症，如输尿管黏膜撕脱、穿孔、假道；术后复查KUB显示双J管位置异常.

1.2 方 法

1.2.1 术前准备

患者入院后行静脉输尿管造影、腹部X光、泌尿系彩超、泌尿系CT平扫+三维重建检查、尿细菌培养、凝血功能、生化综合、尿常规等有关检查；确定患者为肾结石，符合手术指征，且无手术禁忌证；常规禁食8 h，禁水6 h；全麻、截石位或俯卧位.

1.2.2 手术治疗

观察组行超声可视穿刺碎石术，在18G穿刺针内置入微型肾镜，患者取俯卧位，连续硬膜外麻醉后利用超声引导可视穿刺系统行经皮肾穿刺，穿刺目标肾盏，范围为11肋间或以12肋尖为圆心的2 cm处，在离结石最近位置的穿刺点穿刺，直至结石部位.穿刺期间对穿刺通道进行加压注水，目的是可清晰观察穿刺层次、肾盏内结石情况.留置导丝，退出穿刺针，置入200 μm钬激光光纤，无需使用筋膜扩张器，逐步粉碎结石，直至结石粉末化为止，手术后常规留置双J管.

对照组行输尿管软镜碎石术，患者取截石位，连续硬膜外或全身麻醉后用输尿管硬镜经尿道置入斑马导丝至肾盂，沿导丝置入输尿管输送鞘，建立输尿管软镜工作通道.鞘管内送入输尿管软镜，寻及结石位置，用钬激光进行碎石处理，手术后常规留置双J管.

1.2.3 术后处理

全部患者禁食6 h后食用半流质食物，术后第2天食用普食.完成手术后返回病房，进行常规抗感染、抑酸治疗2～3 d，当患者出现严重腰腹疼痛时实施NSAIDs或强痛定治疗.告知两组患者均饮水2 000～3 000 mL/d.，术后第3天均复查KUB，从而明确双J管放置是否到位.当患者导尿管引出尿液澄清时在术后第6天可拔出导尿管，再继续观察1 d，若无特殊不适可出院.

1.3 观察指标

观察并记录两组患者碎石情况、手术时间、住院时间、并发症发生情况(肠管损伤、胸腔积液、感染性休克).

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组患者碎石成功率

观察组碎石成功19例，碎石成功率为95.00%(19/20)；对照组碎石成功率11例，碎石成功率为55.00%(11/20)，两组碎石成功率比较差异具有统计学意义(P<0.05).

2.2 两组患者手术时间和住院时间

两组住院时间、手术时间比较差异具有统计学意义(P<0.05).见表1.

表1 两组患者手术时间和住院时间
Tab.1 Operation time and hospitalization time between two groups

组别nt(手术)/mint(住院)/d对照组2068.53±2.745.36±0.41观察组2045.36±2.512.34±0.32t6.3576.951P<0.05<0.05

2.3 两组患者并发症发生率

对照组肠管损伤、胸腔积液、感染性休克各1例，观察组无并发症发生，两组并发症发生率比较差异具有统计学意义(P<0.05).见表2.

表2 两组患者并发症发生率Tab.2 Incidence of complications between the two group

3 讨 论

临床上，肾结石为泌尿外科多发、常见的疾病.有研究[7]显示：现阶段泌尿系结石患者中有10%的患者为肾结石，尿酸、草酸、钙等晶体物质在肾脏内大量蓄积，对正常的肾功能造成影响，使得腰部钝痛或胀痛，出现血尿、尿急、尿频、发热等症状，对患者的正常生活和身心健康造成影响.临床上治疗肾结石的方法有很多，如输尿管软镜碎石术、体外冲击波碎石、经皮肾镜手术、超声引导下可视穿刺碎石术等，但是因肾下盏结石的特殊性，体外冲击波碎石术等一般的碎石术效果并不理想[8].本研究选用输尿管软镜碎石术与超声引导下可视穿刺碎石术对患者进行治疗，并观察其疗效.

输尿管软镜碎石术在治疗肾下盏结石时，因软镜远端弯曲角度在肾盂肾盏角度较小时存在一定限制，治疗难度增加.当夹角不足90°时则会对软镜远端的弯曲弧度造成影响；夹角小于30°时，治疗难度更大.在置入200 μm钬激光光线后，进一步减弱了软镜弯曲角度，影响了碎石效果.而超声引导下可视穿刺碎石术是通过超声引导，利用监视系统对穿刺针经过的层面进行直接观察，将可能出现的危险区域避开，选取适合的路径和角度直至肾脏，使术中出血风险降低，特别是肾积水较少的患者，可防止出血和反复穿刺等状况的发生[9].本次研究结果显示：观察组碎石成功率、手术时间、住院时间、并发症发生率均优于对照组，说明超声引导下可视穿刺碎石术的效果更佳.分析原因：将微型肾镜置入18G穿刺针内，利用肾镜监视器可清楚观察穿刺期间各解剖层次，直至肾盏，查看结石情况，直观性较强[10]；超声显示器上可实时显示穿刺方向，并对穿刺深入的路线进行调整，对针尖进行控制，从而使其顺着规划方向进入，直至目标肾盏，使重复穿刺、肾实质撕裂出血的概率显著降低[11]；碎石过程中，输尿管软镜系统可对钬激光碎石、穿刺针情况实时观察[12]；碎石期间，输尿管软镜鞘同经皮肾通道实现互通，当出现轻微出血时，可加大冲洗量，若出现软镜鞘被碎石阻塞时，加大冲洗量都可实现引流顺利，使肾盂内压力显著降低，确保视野清晰，并发症的发生率显著降低[13]；在退出可视穿刺通道时，穿刺通道的闭合可清晰看到，可有效避免肾造瘘管的留置[14]；可视穿刺通道创伤小，外敷创可贴即可[15-16].

但是，此术式也存在需要注意的地方：首先使用输尿管软镜将能处理的结石进行粉末化，同时将斑马导丝留置其中，避免穿刺时出血过多，进而影响输尿管软镜视野，使双J管不能准确留置；输尿管软镜碎石期间，尽可能规避钬激光灼烧损伤肾盂黏膜的情况，尽量做到少出血甚至不出血，保持视野清晰性，从而确保穿刺设备精准，直至目标肾盏，并有效碎石；在碎石期间应确保冲水引流顺畅，以降低术后发生感染的概率[17].

本治疗方式的局限性：BMI超过40 kg/m2的重度肥胖者和存在出血倾向的患者慎重选择，因为重度肥胖者会对超声定位和判断结石位置造成影响[18-20]，而有出血倾向者在穿刺期间易发生因出血而使可视穿刺或软镜系统出现视野不清晰的情况，对手术安全造成影响[21-22].

总之，输尿管软镜在超声引导下可视穿刺碎石术的碎石成功率更高，且操作简单，用时较少，并发症较低，值得临床推广使用.