超声引导下臂丛阻滞联合浅全麻对老年上肢骨折合并高血压患者围术期的影响

王 丽，朱涤非，涂 涛，杨平亮，自华芬

(成都医学院第一附属医院，四川 成都 610500)

上肢骨折老年患者在临床上较为常见，切开复位内固定术为其主要的治疗方法，但老年患者多合并心血管基础疾病，术中血流动力学稳定性差，手术风险高[1].受手术创伤等因素影响，老年患者术后易出现认知功能障碍，造成术后恢复不佳[2].故给予有效且安全的麻醉，维持术中血流动力学稳定，对患者术后康复具有积极作用.目前，喉罩浅全身麻醉在老年患者手术治疗中较为常用，喉罩能避免气管插管对患者声门的刺激，且对麻醉深度要求较浅，能保证患者在浅麻醉状态下完成手术，术后恢复快[3].但喉罩浅全麻也存在镇静效果不佳等缺点，造成术中患者血流动力学波动，术中的疼痛记忆也能增加老年患者术后认知功能障碍风险[4].对此，有学者[5]提出，臂丛神经阻滞联合喉罩浅全麻能在保证术中镇静的同时，减轻麻醉对呼吸系统及心血管系统的影响，适用于老年患者.基于此，本研究回顾性分析125例上肢骨折合并高血压老年患者的临床资料，以评估臂丛阻滞联合喉罩浅全麻的应用效果.

1 对象与方法

1.1 对 象

回顾性分析2017年2月—2018年12月成都医学院第一附属医院125例上肢骨折合并高血压老年患者临床资料，根据其麻醉方式分为超声臂丛阻滞联合喉罩浅全麻组(A组，64例)及喉罩浅全麻组(B组，61例).A组男42例，女22例；年龄60～75岁，平均(67.12±5.32)岁；肱骨骨折20例，尺桡骨骨折44例；合并冠心病21例，糖尿病13例.B组男38例，女23例；年龄60～74岁，平均(66.89±5.11)岁；肱骨骨折16例，尺桡骨骨折45例；合并冠心病19例，糖尿病10例.两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05).

纳入标准：肱骨骨折、尺桡骨骨折；合并高血压；行切开复位内固定术治疗；美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅱ～Ⅳ级；年龄≥60岁.

排除标准：伴有严重感染；肝肾功能不全；喉罩禁忌；外周神经损伤；精神疾病史；资料不全.

1.2 方 法

两组均在术前禁饮6 h、禁食8 h，入室后严密监测生命体征，并建立静脉通路.

A组予以超声臂丛阻滞联合喉罩浅全麻：患者入室后，在超声引导下，行肌间沟臂丛神经阻滞，注射浓度为0.375%的罗哌卡因(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20103636)20 mL，麻醉平面出现后行麻醉诱导,使用1.5%～3.0%的七氟醚吸入维持麻醉.术中出现心率快、血压升高、呼吸快等镇痛不佳情况时，给予瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054256)静脉注射，追加镇痛，10 μg/次.

B组给予喉罩浅全麻：麻醉诱导采用咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025)0.03 mg/kg，依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511)0.3 mg/kg，瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256)0.4 μg/kg；根据患者体质量选择合适喉罩，麻醉诱导及麻醉维持同A组.

1.3 观察指标

麻醉前(T0)、置入喉罩时(T1)、剥离骨膜时(T2)、手术结束时(T3)动脉血气指标：使用i-STAT1 300血气分析仪(Abbott aboratories，美国)检测各时间点酸碱度(pH)、动脉血氧分压(PaO2)；术中血流动力学指标：记录各时间点平均动脉压(MAP)、心率(HR)；术中局部脑氧饱和度(rScO2)：采用SpectraStar 2500型近红外光学参数分析仪(Unity公司，美国)无创检测各时间点rScO2，检测时将探头置于发际前下缘距眉弓1～2 cm处；术中追加镇痛瑞芬太尼用药剂量；术后苏醒情况：记录喉罩拔除时间、清醒时间、苏醒期躁动发生率；术前、术后1 d、术后3 d认知功能：采用简易精神状态评价量表(MMSE)[6]进行评估，总分为0～30分，分数越高，认知功能越好.

1.4 统计学分析

应用SPSS 19.0对数据进行处理与统计学分析，计数资料以百分率(%)表示，行χ2检验；计量资料以均数标准差表示，行t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义.

2 结 果

2.1 术中动脉血气指标

A组组内各时间点pH比较差异均无统计学意义(P>0.05)；B组各时间点pH比较，均为T0=T1>T3>T2(P<0.05)；T0、T1时，两组组间pH比较差异无统计学意义(P>0.05)；T2、T3时，A组pH均高于B组(P<0.05)；两组PaO2比较，T0

2.2 术中血流动力学指标

A组组内各时间点MAP、HR比较差异均无统计学意义(P>0.05)；B组各时间点MAP、HR比较，T0=T10.05)；T2、T3时，A组MAP、HR均低于B组(P<0.05).见表2.

2.3 术中rScO2变化情况

A组组内各时间点rScO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)；B组各时间点rScO2比较，T0=T1>T3>T2(P<0.05)；T0、T1时，两组组间rScO2比较差异无统计学意义(P>0.05)；T2、T3时，A组rScO2均高于B组(P<0.05).见表3.

表1 术中pH、PaO2变化情况Tab.1 Changes of pH and PaO2 during operation

表2 术中MAP、HR变化情况Tab.2 MAP and HR changes during operation

表3 术中rScO2变化情况Tab.3 Changes of rScO2 during operation

2.4 术后苏醒情况

A组术中追加镇痛瑞芬太尼用药剂量及术后喉罩拔除时间、清醒时间、苏醒期躁动发生率均低于B组(P<0.05).见表4.

表4 术中瑞芬太尼用药剂量及术后苏醒情况Tab.4 Dosage of remifentanil during surgery and postoperative wake-up

2.5 围术期认知功能

A组围术期MMSE评分比较，术前=术后3 d>术后1 d(P<0.05)；B组围术期MMSE评分比较，术前>术后3 d>术后1 d(P<0.05)；且术后1、3 d时，A组MMSE评分均高于B组(P<0.05).见表5.

表5 围术期MMSE评分Tab.5 Perioperative MMSE score

3 讨 论

高血压为老年人群常见的基础疾病，合并高血压的骨折患者手术治疗时血流动力学稳定性差，且常规气管插管刺激患者声门及气管黏膜，不利于血流动力学稳定，可造成严重的心血管并发症[7].因此，应给予合并高血压的骨折患者镇静效果好、安全性高的麻醉.喉罩浅全麻对麻醉深度的要求较浅，术后苏醒快，苏醒质量较好，且能避免气管插管对心血管系统及呼吸系统的影响，能稳定术中血流动力学指标[8].但喉罩浅全麻也存在弊端，术中麻醉深度浅，需增加瑞芬太尼等阿片类镇痛药物用药剂量，使麻醉风险升高[9].对此，有研究[10]显示：使用臂丛阻滞联合喉罩浅全麻能保证术中镇痛效果良好，维持血流动力学稳定，也能降低阿片类镇痛药物用药剂量，对合并心血管基础疾病的老年患者也具有较高的安全性.随着超声技术的普及，超声引导下神经阻滞在临床中得到广泛使用，超声不仅能准确定位，还能观察局麻药物扩散情况，可提高神经阻滞成功率及安全性[11].因此，本研究主要探讨超声臂丛阻滞联合喉罩浅全麻在合并高血压的上肢骨折老年患者中的应用效果，以评估该麻醉方法的临床价值.

本研究结果显示：给予超声臂丛阻滞联合喉罩浅全麻的A组患者术中MAP、HR无明显波动，而仅予以喉罩浅全麻的B组患者术中MAP、HR出现一定幅度波动，且T2、T3时，A组MAP、HR均低于B组，说明超声臂丛阻滞联合喉罩浅全麻能维持术中血流动力学稳定，这与超声臂丛阻滞通过注射局麻药物能使支配区域感觉消失、有效缓解术区疼痛、降低疼痛刺激引起的血流动力学波动有关[12].另外，A组术中追加镇痛瑞芬太尼用药剂量低于B组，这也初步证实了超声臂丛阻滞联合喉罩浅全麻的麻醉效果较好，能减少阿片类镇痛药使用剂量[13].A组术中pH也无明显波动，其稳定性优于B组，而PaO2在T2、T3时均高于B组，提示A组术中麻醉对心肺功能影响较小，这与超声臂丛阻滞联合喉罩浅全麻能有效镇痛、维持术中血流动力学稳定、减轻麻醉对心血管及呼吸系统的影响、维护术中患者心肺功能有关[14]；还与联合麻醉能减少瑞芬太尼用药剂量、避免过量的阿片类镇痛药造成心肺功能抑制的发生有关[15].另外，A组术后喉罩拔除时间、清醒时间、苏醒期躁动发生率均低于B组，说明超声臂丛阻滞联合喉罩浅全麻能改善患者术后苏醒质量，这与超声臂丛阻滞联合喉罩浅全麻能维持术中血流动力学稳定、保护患者心肺功能、患者术后苏醒较快有关[16].

另外，A组术中rScO2也未出现明显波动，且A组T2、T3时rScO2均高于B组，rScO2与脑组织氧供密切相关.有研究[17]认为，术中控制血压等可引起脑氧代谢增加，使rScO2降低，增加发生术后认知功能障碍的风险.故上述结果提示，超声臂丛阻滞联合喉罩浅全麻对高血压老年患者安全性较高，能通过控制MAP稳定等方式避免rScO2降低，对改善患者术后认知功能有积极意义[18].本研究还对两组患者围术期认知功能进行评估，发现A组术后1 d认知功能(MMSE评分)较术前降低，但在术后3 d可恢复至术前水平；B组术后MMSE评分均低于术前，且术后3 d未恢复至术前水平，其术后1、3 d MMSE评分也均低于A组.超声臂丛阻滞联合喉罩浅全麻具有良好麻醉效果，患者术中应激反应轻，还能降低对中枢神经系统的刺激[19]；该联合麻醉方式还能降低瑞芬太尼用药剂量，减少阿片类药物对脑边缘系统的广泛性损伤[20].

综上所述，超声臂丛阻滞联合喉罩浅全麻能维持合并高血压的上肢骨折老年患者术中血流动力学稳定，也能减少术中动脉血气指标及rScO2波动，还可减少术中阿片类镇痛药物使用剂量，提高患者术后苏醒质量，改善患者术后的认知功能.