特发性黄斑前膜玻璃体切割术后视力与黄斑结构的变化研究

索南措 雷春灵 龚珂

摘要：目的  研究特發性黄斑前膜（IMEM）患者行玻璃体切割联合黄斑前膜剥除术后视力与黄斑结构的变化情况。方法  选择2018年1月～2019年1月于我院眼科行玻璃体切割联合黄斑前膜剥除术的IMEM患者108例（108只眼）为研究对象，随访12个月以上，分析患者手术前、手术1、3、6、12个月后及最终随访时最佳矫正视力（BCVA）和黄斑中心厚度（CMT）及两者之间的关系。结果  术后患者BCVA、CMT均有改善，其变化主要发生在术后3个月，并于术后12个月达到平稳期;随访12个月后BCVA基本稳定，而CMT仍持续减少;最终随访时患者BCVA水平与术前BCVA（r=0.318）、术后1个月CMT（r=0.525）、术后3个月CMT（r=0.515）及术后12个月CMT（r=0.400）均呈正相关。结论  玻璃体切割联合黄斑前膜剥除术对IERM患者术后总体视觉功能恢复效果较好，术后BCVA和CMT随着时间的变化逐渐改善，于1年后稳定。另外，患者最终BCVA与术后CMT呈正相关，建议可在患者术后早期进行CMT检测以评估患者的视力恢复情况。

关键词：特发性换黄斑前膜;最佳矫正视力;黄斑中心厚度;光学相干断层成像;玻璃体切割手术

中图分类号：R779.6                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.022

文章编号：1006-1959（2020）17-0077-04

Abstract：Objective  To study the changes of visual acuity and macular structure in patients with idiopathicmacular epidermal membrane （IMEM） after vitrectomy combined with epidermal resection.Methods  A total of 108 IMEM patients （108 eyes） who underwent vitrectomy combined with macular peeling in our ophthalmology department from January 2018 to January 2019 were selected as the research subjects. The patients were followed up for more than 12 months. Best corrected visual acuity （BCVA） and central macular thickness （CMT） and the relationship between the two after 1， 3， 6， 12 months of surgery and at the final follow-up.Results  The BCVA and CMT of the postoperative patients improved， and the changes mainly occurred 3 months after the operation， and reached a plateau at 12 months after the operation; BCVA was basically stable after 12 months of follow-up， but the CMT continued to decrease;At the final follow-up， the patients BCVA level was compared with preoperative BCVA （r=0.318）， CMT 1 month after operation （r=0.525）， CMT 3 months after operation （r=0.515） and CMT 12 months after operation （r=0.400）were positively correlated.Conclusion  The effect of vitrectomy combined with anterior macular peeling on the overall visual function of IERM patients was better. The postoperative BCVA and CMT gradually improved with time and stabilized after 1 year. In addition， the patients final BCVA was positively correlated with postoperative CMT. It was recommended that CMT testing be performed early after surgery to assess the patients vision recovery.

Key words：Idiopathic macular epiretinal membrane;Best corrected visual acuity;Central thickness of the macula;Optical coherence tomography;Vitrectomy

特发性黄斑前膜（idiopathic macular epiretinal membrane，IERM）是由于细胞增生在黄斑区视网膜内界膜表面形成的一层无血管结构的纤维组织[1]。症状的轻重取决于黄斑前膜的部位、厚度及有无收缩等，中心凹以外的前膜视力影响不大，中心凹处的较薄的膜症状也较轻。当黄斑中心凹部的前膜呈现薄而半透明的状态时，IERM患者可能完全无任何症状。当黄斑前膜进展为半透明、厚且可收缩的膜时会牵拉黄斑区中心凹变形，导致患者视物变形、中央暗点、视力下降等临床症状，且患者的视力随着病情的加重而下降[2-4]。目前IERM的发病机制尚不清楚，不合并其他眼部疾病，多认为IERM的发生可能与玻璃体后脱离有关。在病理生理上，IERM的形成是一个纤维化的过程，其中成纤维细胞的形成和新形成的胶原蛋白的沉积起着关键作用[5]。同时，视网膜内层具有增生能力的细胞经破损的内界膜移行到视网膜表面产生具有收缩能力的膜组织[6，7]。IERM的标准手术治疗方法是玻离体切割术。患者视网膜皱褶、中心凹移位、黄斑水肿及致密的不透明膜中心凹等通常可在术后得到良好的改善[8，9]。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）已被广泛应用于视网膜疾病的诊断和评估中。在IERM的诊疗过程中，OCT主要用于从定量和定性两方面评估黄斑区结构的变化[10]。目前研究对IERM患者玻璃体切割术后随访时间相对较短，且缺乏术后中央黄斑厚度（central macular thickness，CMT）变化与患者最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）变化的相关研究。基于此，本研究拟通过对我院眼科108例IMEM患者进行回顾性分析，以评价CMT和BCVA的变化及两者之间的关系，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选择青海红十字医院2018年1月～2019年1月于眼科行玻璃体切割联合黄斑前膜剥除术的IMEM患者108例（108只眼）为研究对象。纳入标准：①患者随访时间不少于12个月，并且临床资料完善;②患者知晓玻璃体切割术的风险，已签署知情同意书并自愿参与本次研究。排除标准：①患者存在全层/板层黄斑裂孔、视网膜裂孔、继发性MEM或之前已做过玻璃体视网膜手术，以及可能改变视网膜结构或功能的任何其他眼部疾病（如糖尿病视网膜病变，年龄相关性黄斑变性，或其他先前已存在的黄斑病变）;②患者有高眼压、青光眼病史，近视屈光度超过6 D;③患者其他系统/器官存在重大疾病或存在手术禁忌症。研究对象男性患者43例（43只眼），女性患者65例（65只眼），年龄51～80岁，平均（63.81±10.73）岁。其中左眼共59例，右眼共49例。

1.2方法  所有研究对象的玻璃体切割手术均由同一名经验丰富的眼底病外科医生完成。麻醉方式均为球后神经阻滞麻醉，均行标准23G/25G玻璃体切割术，做部分全玻璃体切除，术中尽量清除玻璃体后皮质，在没有玻璃体后脱离的患者，采用玻切头负压吸引造成玻璃体后脱离并切除。术中根据前膜的情况选择膜刷、膜勾及眼内镊，采用摩擦、挑、钩及向心性接力动作逐步撕除前膜。根据晶体的混浊程度，决定在行玻璃体切除术中或之后的随访中，行白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术。

1.3观测指标  治疗前和每次随访时收集患者的基本资料进行数据和统计分析。所有患者均接受了全面的眼科检查，检查内容主要包括：①使用斯奈伦图表评估BCVA。将BCVA转换为最小分辨角对数（logarithm of minimum resolution angle，logMAR）视力进行统计分析。②使用Goldmann压平式眼压计测量眼内压（intraocular pressure，IOP）。③使用SD-OCT的十字扫描测量患者CMT，从而评估视网膜结构。所有OCT扫描均由经验丰富的操作人员执行。

1.4统计学分析  所有数据均采用SPSS（版本22.0）统计软件进行统计、比较和分析。采用双尾t检验比较IERM患者术前和术后的CMT和BCVA的变化。采用Pearson相关检验分析术后CMT与BCVA的相关性。采用线性回归模型分析IERM术后最终BCVA的相关因素。P值<0.05被认为具有统计学意义。2结果

2.1预后情况  随访12～33个月，平均随访时间（12.95±4.72）个月。患者在术中及术后均无明显影响视力的并发症，如医源性黄斑裂孔、术后玻璃体出血、视网膜脱离等。在随访期间，10只眼有白内障加重，其中4只眼行白内障超声乳化摘除及人工晶状体植入术。

2.2治疗前后眼压变化  术前IOP为（14.31±     3.42）mmHg，术后第1天IOP为（14.52±3.61）mmHg，与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后1个月IOP为（16.21±5.56）mmHg，与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。有14例（12.96%）患者術后1个月IOP升高（平均21.01 mmHg），需局部降压治疗。最终随访显示，患者平均IOP降低至（14.42±2.81）mmHg，与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05），其中7例（6.48%）患者末次随访中接受了局部降压治疗。患者手术前后IOP变化见图1、表1。

2.3治疗前后BCVA、CMT变化  术前患者平均BCVA为0.27（logMAR=0.53±0.18），末次随访患者BCVA为0.61（logMAR=0.23±0.15），与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05），BCVA提高了（3.20±2.10）行。除2例患者由于视网膜色素上皮萎缩导致视力下降外，其他患者的BCVA均得到了改善。其中78例（72.20%）患者BCVA提高了0.2logMAR个单位或以上，28例（25.91%）患者BCVA提高不足0.2logMAR个单位。术后3个月内，BCVA变化迅速（占术后患者BCVA总变化的80.00%）;术后12个月，BCVA趋于稳定。术前患者平均CMT为（452.00±79.00）μm，末次随访平均CMT为（331.00±52.00）μm，与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3个月，CMT迅速下降（占术后总变化的78.55%），此后逐渐下降，并且一直持续到随访结束时。最终31例（28.70%）患者CMT≤299 μm，75例（69.44%）患者的CMT在300～399 μm，2例（2.20%）患者的CMT≥40 μm。患者术后BCVA和CMT的变化见图1、表1。

2.5 BCVA与CMT变化的关系  术后1个月CMT下降最快，3个月后CMT下降趋势放缓，且CMT下降的趋势一直持续到末次随访。随访期间，患者BCVA与CMT的相关程度存在很大差异。术前、术后1、3、12个月 CMT、最终的CMT均与最终的BCVA呈正相关，见图2。

2.6末次随访时患者BCVA的相关因素分析  对患者末次随访时的BCVA进行线性回归分析，分析术前BCVA、术前CMT，术后1、3、12个月 CMT与最终BCVA的关系。结果显示，末次随访时BCVA水平与术前BCVA（r=0.318，P<0.05）、术后12个月CMT（r=0.400，P<0.05）及术后1个月CMT（r=0.525，P=0.002）、术后3个月CMT（r=0.515，P=0.003）均呈正相关，见表2。

3讨论

IERM是常见的黄斑部疾病之一，早期可无症状，当前膜继续生长、收缩时可出现程度不一的视物变形、视力下降，部分患者进展缓慢，部分因为前膜牵拉导致黄斑周围小血管扭曲渗漏、中心凹移位、黄斑水肿、而出现视力恶化，视物变形严重[11，12]。玻璃体切除术联合剥前膜是IERM的标准手术治疗方法，可有效清除增殖膜，缓解前膜组织对视网膜的牵拉，减少水肿及渗出，恢复黄斑区解剖结构，从而改善视力[13]。IERM行玻离体切割联合黄斑前膜剥除术后的视力和黄斑区厚度的变化是监测患者术后恢复情况的基本指标。患者手术前后CMT的变化可用OCT进行量化。因玻璃体切割术联合黄斑前膜剥除术能够有效改善患者术后视力，因此患者长期追踪复查的依从性差，所以目前很少有研究涉及到IERM患者玻璃体切除联合黄斑前膜剥除术后的远期视力和CMT的关系。

本研究结果显示，术后大多数患者的视力改善，且在术后不同时期与术前同一指标比较差异具有统计学意义（P<0.05）。随访期间，患者眼内压没有增加，并且未观察到IERM的复发。大部分患者视力改善发生在术后前3个月，视力的变化最终在术后12个月达到平稳状态。术前BCVA（logMAR）平均为（0.53±0.18），术后1个月为（0.38±0.18），术后1个月变化较快，术后3个月内迅速减少到（0.29±0.16），占术后BCVA（logMAR）总变化的80.00%，术后12个月视力逐渐改善，此后趋于平稳。OCT可显示黄斑区视网膜厚度及形態的变化，视网膜前膜的收缩可能导致黄斑区中心凹厚度增加。本研究主要采用OCT技术观察玻离体切割术后IEME患者CMT的变化，结果显示术后1个月下降最快，在术后3个月内减少到（357.00±80.00）μm，占术后CMT总变化的78.50%，最终在术后12个月逐渐稳定，说明CMT可能在术后至少12个月达到平稳状态。虽然CMT在术后降低，但大部分患者的CMT未恢复到完全正常的水平。有文献显示，虽然IERM患者术后CMT不能恢复至正常水平，但这对其他功能的恢复几乎没有影响[14，15]。有研究表明，IERM患者术后视力与黄斑部功能状态密切相关[16]，本研究也显示BCVA与CMT密切相关。虽然在随访期间患者BCVA与CMT的相关程度存在一定差异，但患者术前、术后1、3个月的CMT与视力呈正相关，表明患者早期CMT可用于评估患者视力恢复情况，术后早期通过检测患者的CMT来预测术后视力变化。此外，本研究也存在一定的局限性。首先，本研究为回顾性研究，可能存在一定的偏差。其次，本次只对最终BCVA与和各个时期CMT进行了相关性分析，不能解释其因果关系。另外，因部分IERM患者行玻璃体切割术术中或术后行白内障超声乳化联合人工晶体植入术，因此不排除术后BCVA与摘除晶体相关。

综上所述，玻璃体切除术对IERM患者术后总体视觉恢复效果良好，术后BCVA和CMT随着时间的变化逐渐改善，于1年后稳定，因此，、建议眼科医生应对IERM患者进行至少1年的随访，以评估患者的最终的BCVA，甚至更长的随访时间以评估患者最终CMT。另外，患者最终BCVA与术后CMT呈正相关，建议可在患者术后早期进行CMT检测以评估患者的视力恢复情况。

参考文献：

[1]刘子扬，叶俊杰，陈有信，等.玻璃体切除联合黄斑前膜剥除术治疗特发性黄斑前膜的疗效分析[J].中华眼科杂志，2016，52（5）：343-347.

[2]胡晶晶，汪峻岭.23G玻璃体切割术在特发性黄斑前膜与特发性黄斑裂孔中的应用[J].现代中西医结合杂志，2015（24）：102-104.

[3]李善雨，韩冬，李丽，等.玻璃体切除联合黄斑前膜剥除术治疗特发性黄斑前膜疗效观察[J].临床眼科杂志，2018，26（1）：14-17.

[4]Kim J，Choi K.Quantitative analysis of macular contraction in idiopathic epiretinalmembrane[J].BMC Ophthalmology，2014，14（1）：51-53.

[5]Joshi M，Agrawal S，Christoforidis J B.Inflammatory Mechanisms of Idiopathic Epiretinal Membrane Formation[J].Mediators of Inflammation，2013，9（3）：1-6.

[6]Bu SC，Kuijer R， Li XR，et al.Idiopathic Epiretinal Membrane[J].Retina，2014，34（12）：2317-2335.

[7]刘振通，秦虹.特发性黄斑前膜患者的手术前后脉络膜厚度变化[J].临床眼科杂志，2018（3）：193-196.

[8]黄志坚，陈晓，洪玲，等.25G玻璃体切割联合内界膜剥除术治疗不同分期特发性黄斑前膜的疗效[J].眼科新进展，2019，39（5）：67-70.

[9]毛剑波，劳吉梦，俞雪婷，等.特发性黄斑前膜OCTA检查结果的改变及其与视力的关系[J].中华眼科杂志，2019，55（10）：757-762.

[10]韩若安，闵寒毅，陈有信.特发性黄斑裂孔形态学参数与手术治疗预后相关性分析[J].中国医师杂志，2019，21（1）：65-68，73.

[11]焦明菲，刘巨平，陈曦腾，等.特发性黄斑前膜手术治疗后黄斑微结构变化的观察[J].中华眼科杂志，2018（4）：258-262.

[12]李静，杨艳，任杰，等.影响特发性黄斑前膜术后视力的相关因素分析[J].眼科，2019，11（4）：56-60.

[13]Casini G，Loiudice P，Lazzeri S，et al.Analysis of Choroidal Thickness Change after 25-Gauge Vitrectomy for Idiopathic Epiretinal Membrane with or without Phacoemulsification and Intraocular Lens Implantation[J].Ophthalmologica，2017，17（2）：33-35.

[14]Ishida M，Wakakuri T，Imamura Y.Correlation between choroidal thickness and intraocular pressure after 23-gauge vitrectomy for idiopathic epiretinalmembrane[J].International journal of ophthalmology：English version，2018，11（11）：1774-1778.

[15]Li Z，Zhang J，Lin T，et al.Macular vascular circulation and retinal oxygen saturation changes for idiopathic macular epiretinal membrane after vitrectomy[J].Acta Ophthalmologica，2019，4（2）：32-38.

[16]Okawa Y，Maruko I，Kawai M，et al.Foveal structure and vasculature in eyes with idiopathic epiretinal membrane[J].PLoS ONE，2019，14（4）：124-127.

收稿日期：2020-05-14;修回日期：2020-05-29

編辑/成森