吴丹 金瑛 吕翔燕 陈舜瑛 张君
2016年美国国家压疮咨询委员会对压力性损伤重新定义,强调除骨隆突处损伤外,由医疗或其他器械所造成的皮肤和(或)软组织局限性损伤也属于压力性损伤[1]。而头面颈部氧疗器械所致的压力性损伤在总体损伤中的占比最高[2-3]。农礼荣等[4]调查发现,318例ICU留置人工气道患者发生压力性损伤的概率高达5.97%。氧疗器械相关性压力性损伤(oxygen therapy devices related pressure ulcers,OTDRPU)不仅会增加患者的不适感、疼痛感,还会导致氧疗有效性降低、治疗时间延长、医疗成本增加等[5]。本研究对181例ICU使用氧疗器械的成人患者OTDRPU发生率、好发部位及严重程度进行分析,同时寻找潜在的危险因素,为OTDRPU的预防和护理提供依据,现将结果报道如下。
1.1 对象 选取2018年7月至2019年11月浙江中医药大学附属第二医院ICU收治的181例成人氧疗患者为研究对象,男 101例(55.8%),女 80例(44.2%);年龄范围 28~91 岁,平均(61.34±14.03)岁;BMI 16.3~34.6[21.5(19.7,24.1)]kg/m2;入住 ICU 时间 2~96[12(7,19)]d。纳入标准:(1)年龄 18~90 岁;(2)入住 ICU 时间≥24 h。排除标准:(1)面部解剖有畸形、面部软组织外伤或患有皮肤病;(2)入住ICU前持续使用过氧气治疗,或氧疗器械区域已有压力性损伤存在;(3)氧疗过程中因患者自述不舒服而使用相应敷料或更换氧疗方式。本研究经医院医学伦理委员会审查通过,所有患者或家属签署知情同意书。
1.2 资料收集 收集患者性别、年龄、BMI、入住ICU时间、入院第一诊断、Braden评分、氧疗方式、用氧持续时间(氧疗器械每两次重新定位间氧疗时间之和除以重新定位次数),入院时有无手术/创伤、镇静药使用、皮肤水肿以及OTDRPU发生情况(发生部位、皮肤破损分期)、发生OTDRPU时氧疗持续时间。皮肤破损分期按照美国国家压疮咨询委员会2016年发布的最新标准进行判断,评估结果分为 1~4期[6]。
1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料符合正态分布的用表示,组间比较采用两独立样本t检验;不符合正态分布的用 M(P25,P75)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验。影响ICU患者发生OTDRPU的多因素分析采用二元logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 OTDRPU发生部位及皮肤破损分期 181例ICU患者发生OTDRPU22例,发生率为12.2%;氧疗方式包括鼻塞3例(13.6%),面罩8例(36.4%),经口插管8例(36.4%),气管切开3例(13.6%)。22例OTDRPU发生部位共37处,包括鼻梁处8例(21.6%),脸颊处7例(18.9%),嘴角处5例(13.5%),颈部4例(10.8%),耳后4例(10.8%),下巴3例(8.1%),鼻小柱3例(8.1%),上腭2例(5.4%),舌头1例(2.7%)。皮肤破损分期为1期26处(70.3%),2期9处(24.3%),3期 2处(5.4%)。患者发生OTDRPU时,氧疗持续时间为2~96(21.05±10.06)h。
2.2 影响ICU患者发生OTDRPU的单因素分析 OTDRPU组与非OTDRPU组患者在年龄、BMI、用氧持续时间、手术/创伤、皮肤水肿等方面比较,差异均有统计学意义(均P<0.05);在性别、入院第一诊断、Braden评分、镇静药使用等方面比较,差异均无统计学意义(均P >50.05),见表 1。
2.3 影响ICU患者发生OTDRPU的多因素分析 以上述单因素分析结果P<0.05的因素(年龄、BMI、用氧持续时间、手术/创伤、皮肤水肿)为自变量,是否发生OTDRPU为因变量进行二元logistic回归分析,结果显示年龄、BMI、用氧持续时间、手术/创伤是ICU患者发生OTDRPU的独立影响因素(均P<0.05),见表2。
本研究发现ICU成年患者OTDRPU发生率为12.2%,不同于以往研究(无创正压通气患者鼻面部压力性损伤发生率为5.29%[7],双鼻导管吸氧管导致压力性损伤发生率为19.38%[8]),考虑原因为受试者纳入标准、治疗环境、使用氧疗器械不同所致。鼻梁和颜面部是OTDRPU高发部位[2,9],可能由于鼻骨和颧骨突出明显,皮下组织少,易出现皮肤损伤。一项探讨无创通气导致压力性损伤的研究结果显示,50%的患者经历了颧骨和鼻梁的压力,11%的患者经受了痛苦[10]。本研究发现,皮肤破损以1期(70.3%)为主,与以往文献报道基本一致[11-12],考虑与氧疗器械易于观察、早期可发现皮肤破损有关。
此外,本研究结果发现年龄、BMI、手术/创伤、持续用氧时间是ICU患者发生OTDRPU的独立影响因素。老年患者是发生压力性损伤的高风险人群[13],随着年龄增长,因水分及营养成分流失而皮肤变薄、缺乏弹性,加上老年患者常合并多种疾病,免疫功能下降,可能阻碍了创面修复,因此老年患者易发生OTDRPU。相关研究表明,体内脂肪可能是传统压力性损伤的保护因素[14-15],但本研究发现BMI较高者OTDRPU发生率更高。分析原因,可能是面罩密闭空间内温度升高,而肥胖患者可能难以调节体热,高温、汗液导致皮肤保护机制下降[16],因此OTDRPU发生率较高。1988年开发的Waterlow’s压疮危险评估表也表明,BMI越大,发生压力性损伤的风险可能越高[17]。本研究还发现,用氧持续时间较长者更常发生OTDRPU。相关研究指出,定期皮肤评估、重新定位器械可在一定程度减压,以减少压力性损伤的发生[18],另外,手术/创伤也是OTDRPU发生的影响因素之一,与胡洁虹等[19]的研究结果一致,患者手术每失血200 ml,压力性损伤评分增加2分。Gao等[20]发现手术时间≥6 h,患者发生压力性损伤的概率提高14.30倍。ICU患者本身因严重的病情出现了血流动力学指标不稳定,加上手术/创伤导致失血量增加,使得局部组织回流灌注进一步减少,最终导致OTDRPU发生率升高。
表1 影响ICU患者发生OTDRPU的单因素分析
表2 影响ICU患者发生OTDRPU的多因素分析
综上所述,ICU患者OTDRPU发生率较高,易发生在鼻梁、脸颊等部位。对于年龄较大、BMI较高、用氧持续时间较长、有手术/创伤的高危患者,应及早识别并给予必要的干预措施。本研究也存在一定的局限性:(1)样本选取较为局限,可能存在选择偏差;(2)研究小组成员均来自ICU护理团队,难以做到盲法研究;(3)可能存在霍桑效应,如护理人员了解研究目的后,可能无意识中改变了护理人员的行为。