293例腹膜透析相关性腹膜炎的致病菌及其耐药性分析

王娟 李彧 曹宁家 李竹 李芳 张鸿

终末期肾脏病（end stage of renal disease,ESRD）目前有三大类替代疗法，分别为腹膜透析、血液透析和肾移植。腹膜透析相对于其它两种替代疗法具有费用较低、操作简单便捷、对血流动力学影响小、可以更好地保护残余肾功能等优点，已经被越来越多的ESRD患者及临床医生所采用[1-2]。但腹膜透析患者可能合并营养状态差、糖尿病、低蛋白血症等感染危险因素，且在腹膜透析过程中，可由于自身或者医源性操作、肠源性感染、导管感染等原因，造成病原体侵入腹腔，导致腹腔内感染的发生。腹膜透析相关性腹膜炎（peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP）是腹膜透析患者最常见的并发症，可造成腹膜透析技术失败和反复住院，甚至死亡。经验性抗感染治疗在PDAP的治疗中非常重要，需根据不同透析中心的流行病学资料评估可能的病原体及其耐药风险，并借助高培养阳性率转为目标治疗，达到临床治愈[3]。本研究对陕西省人民医院近8年来收治的PDAP患者的临床特点、致病菌及其耐药情况、治疗情况等进行回顾性分析，探讨PDAP的致病菌分布特点、药物敏感性和临床转归，以指导后续临床合理应用抗菌药物，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2011年3月至2019年10月陕西省人民医院收治的PDAP患者293例，剔除复发（4周以内同一种致病菌感染）及重现（4周以内不同种致病菌感染）患者，其中221例（75.43%）发生1次腹膜炎，72例（24.57%）发生2次或2次以上病原体不同的腹膜炎。PDAP的诊断参照《腹膜透析相关感染的防治指南》[3]。在药敏试验结果出来之前，患者入院后根据既往腹膜炎病史、本次是否存在导管感染、隧道感染、便秘、腹泻、是否有侵入性肠道或者子宫诊疗等，经验性选择覆盖革兰阳性菌及革兰阴性菌的广谱抗菌药物。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 标本采集、致病菌培养及药敏试验 患者入院当日及时留取第1袋浑浊透出液并在 6 h内送检，行WBC计数和分类、革兰染色及病原体培养（5～10 ml透出液接种于血培养瓶中）。尽量避免留取标本前使用抗菌药物。留取过程中注意避免污染，若不能立即送检，将标本存放于4℃冰箱中冷藏，已接种血培养瓶的培养标本保存在室温或置于37℃中进行孵育。如患者就医时为干腹，或未能及时留取第1袋浑浊透出液时，需注入1 L透析液至少留腹1～2 h，再引流、留取标本送检。将培养瓶放至全自动微生物培养仪中进行细菌培养，培养5 d无细菌生长视为培养阴性，培养阳性后进一步用质谱法行细菌鉴定，用微量肉汤法行药敏试验。

1.3 观察指标 观察并记录患者的性别、经验性抗菌药物使用情况、致病菌培养结果、药物敏感性试验结果及治疗后转归等资料。治疗后转归分别为治愈、拔管改血液透析、放弃治疗及死亡。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 透出液致病菌培养阳性率情况 293例患者透出液致病菌培养阳性率75.09%（220/293）。透出液致病菌培养阴性患者来院就诊前有21.92%（16/73）已使用抗菌药物，剔除此部分患者后，培养阳性率为79.42%（220/277）。

2.2 220例透出液致病菌培养阳性的PDAP患者的病原体分布情况 金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林菌株（methicillin resistant staphylococcus aureus,MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林菌株（methicillin resistant coagulase negative staphylococcus,MRCNS）分别为45.00%（9/20）和45.45%（45/99），见表 1。

表1 220例透出液致病菌培养阳性的PDAP患者的病原体分布情况

2.3 不同性别PDAP患者的病原体分布情况 220例透出液致病菌培养阳性的PDAP患者中男121例、女99例，其中男性患者感染革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌、混合感染的分别为91例（75.21%）、22例（18.18%）、4例（3.30%）、4例（3.30%）；女性患者分别为63例（63.64%）、31例（31.31%）、4例（4.04%）、1例（1.01%）。男性患者感染革兰阳性菌比例高于女性，而女性感染革兰阴性菌比例高于男性（P＜0.05）。

2.4 耐药性分析 220例透出液致病菌培养阳性的PDAP患者共培养出8株真菌，未发现对氟康唑、伏立康唑和棘白菌素类耐药菌株，对抗菌药物的耐药性分析见表 2～3。

表2 培养出的革兰阳性菌耐药情况

2.5 患者转归 293例PDAP患者治愈率为85.67%，拔管改血液透析率为8.53%，病死率为3.75%，放弃治疗率为2.05%。PDAP患者2011至2019年各年度治愈率、拔管改血液透析率、病死率、放弃治疗率见表4。

2.6 220例透出液致病菌培养阳性的PDAP患者抗菌药物经验性用药与药敏结果相符情况 该220例患者经验性用药中144例（65.45%）选用的抗菌药物敏感性符合药敏结果，76例（34.55%）不符合药敏结果，76例中有30例（39.47%）经验性使用的抗菌药物需降阶梯。

3 讨论

PDAP是腹膜透析患者的常见并发症，虽然随着腹膜透析管路的改良、透析液成分的优化、医护诊疗技术的提高、患者自我保健意识的增强，其发生率逐年下降，但PDAP仍然是腹膜透析患者反复住院、转血液透析、拔管，甚至死亡的主要原因[4]。PDAP相关指南指出，腹膜炎细菌培养阳性率不应低于85%[3，5]。本院2011年3月至2019年10月293例PDAP患者的培养阳性率为75.09%，与国内多个中心统计阳性率相当[6-7]，但低于85%。2016年本院冯婷等[8]进行了2012至2015年84例PDAP患者致病菌及耐药性分析，其腹膜透出液培养阳性率为84.50%，高于本次。本研究中培养阴性患者来院就诊前有16例已使用抗菌药物，剔除此16例患者后的培养阳性率为79.42%，仍低于85%，考虑到透出液培养阳性率与培养前抗菌药物使用相关，是否还与透出液的留腹时间、留取标本至培养的时间过长及标本的保存等多因素有关，另外培养阳性率偏低是否与结核、寄生虫、非典型病原体等少见病原体感染有关，有待今后进一步探讨。今后可尝试使用透出液浓缩技术提高培养阳性率[3]，并需做好患者及家属教育，出现透出液浑浊、腹痛等情况时，及时到医院进行相关检测，避免自行服用抗菌药物，影响培养阳性率。还可考虑行病原体的宏基因二代测序技术辅助诊断培养阴性的PDAP。

本院PDAP感染病原体以革兰阳性菌为主。PDAP病原菌以凝固酶阴性葡萄球菌感染率最高，其次为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌，与以往研究结果类似[9-10]。凝固酶阴性葡萄球菌中大多数为表皮葡萄球菌，表皮葡萄球菌为人体皮肤表面的定植菌，与腹膜透析操作过程中污染有关，无菌观念意识差、操作不当均可导致定植菌进入腹腔成为致病菌，所以对患者及其监护人的宣传教育尤为重要。随年龄增长、透析龄增加，革兰阴性菌中的大肠埃希菌所致PDAP逐渐上升，多发生在长期便秘或并发急性胃肠炎的患者中，考虑与此类患者肠道黏膜屏障损伤后细菌移位有关。本研究中，PDAP患者发生真菌性腹膜炎较少，真菌性腹膜炎多发生在长期接受广谱抗生素、合并糖尿病、营养不良、使用免疫抑制药物或者免疫功能低下的患者[3]。8例真菌性腹膜炎中有6例长期接受广谱抗生素，3例合并糖尿病，4例营养不良，未发现使用免疫抑制药物，但有2例合并慢性阻塞性肺疾病导致免疫功能低下。发生真菌性腹膜炎患者死亡风险极高，一旦确诊建议立即拔管[11]，并行抗真菌治疗。本次培养出的8例真菌性腹膜炎患者中有1例死亡，未发现其对氟康唑耐药，可能与治疗不及时及合并症多有关。

本研究结果提示PDAP患者中男性比例高于女性，与刘栋等[12]研究结果类似，但与申红霞等[13]的研究结果相反。本研究结果发现PDAP病原菌中男性感染革兰阳性菌高于女性，这可能与男性对自身疾病认识不足、手卫生欠佳、操作不规范等相关。女性感染革兰阴性菌高于男性，可能与女性易罹患泌尿系感染和行妇科宫腔镜检查等侵入性操作有关[3]。性别是否为腹膜透析患者发生腹膜炎的独立危险因素尚不明确，尚需大样本研究进行探讨。

本次培养出的革兰阳性菌对青霉素G的耐药率最高，其次为红霉素、苯唑西林、头孢曲松、克林霉素、环丙沙星、复方新诺明、头孢唑林、庆大霉素、莫西沙星、利福平。PDAP培养的革兰阳性菌对头孢唑林的耐药率为30%，尚未发现革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药。因此，目前对PDAP初发者仍可选择头孢唑林抗革兰阳性菌，反复发生腹膜炎者头孢唑林耐药率较高，应选用对MRCNS、MRSA、耐药链球菌有效的万古霉素、替考拉宁或者利奈唑胺等药物，考虑到万古霉素价格较利奈唑胺、替考拉宁低廉，建议首选万古霉素抗感染治疗。革兰阴性菌对头孢唑林、头孢曲松、头孢呋辛的耐药率高，分别为38.89%、40.43%、52.08%，头孢他啶耐药率为20.75%，比刘栋等[12]的研究35.71%低，头孢吡肟、氨基糖苷类、喹诺酮类、头霉素类耐药率均较低，哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为7.55%，则更低；未发现对厄他培南、亚胺培南、美罗培南耐药的菌株。提示头孢他啶、头孢吡肟、氨基糖苷类、喹诺酮类、头霉素类可作为革兰阴性菌经验治疗的药物选择，如效果不佳或培养结果提示为产ESBLs的菌株，则可换用酶抑制剂合剂，重症感染病例可用碳青霉烯类[14]。

根据本院PDAP致病菌分布及耐药情况分析，初始经验性抗感染治疗，建议覆盖革兰阳性菌及革兰阴性菌，无抗菌药物暴露史的初次感染患者，仍可选择头孢唑林联合头孢他啶；反复因PDAP住院治疗，结合既往药敏试验若头孢唑林耐药，推荐万古霉素或替考拉宁、利奈唑胺联合第3代头孢菌素或氨基糖苷类、喹诺酮类进行初始治疗，初始经验性治疗12～48 h内如患者腹痛症状明显改善，透出液转清，可继续经验性治疗，若透出液培养阳性，根据致病菌结果及药敏试验，转目标性治疗，避免广谱抗菌药物长时间暴露导致耐药菌产生，注意不同致病菌疗程的不同。若初始经验性治疗48～72 h效果不佳，需根据药敏试验培养结果转目标性治疗[3]，同时需评估患者是否合并其他潜在感染性疾病及合并真菌、支原体、衣原体等非典型病原菌、结核杆菌等特殊细菌感染、细菌合并真菌混合感染等，并需考虑到男女性别的差异、是否合并慢性疾病、服用免疫抑制剂、营养状况等相关因素。

近年来本院PDAP治愈率逐年提高，拔管改血液透析率逐年下降，提示目前诊疗措施较前规范。值得注意的是腹膜透出液培养阳性率仍有提高的空间，治疗上应根据患者特点及药敏试验结果进行个体化的抗菌药物治疗以达到最满意的临床疗效。