系统性红斑狼疮并发带状疱疹的综合护理效果观察

庄小玲

（广州市第一人民医院，广东 广州 510180）

0 引言

免疫功能低下的病人被带状疱疹病毒（varicella zoster virus，VZV）感染的风险明显升高[1]。自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus,SLE）、炎症性肠病或系统性血管炎。带状疱疹（Herpes zoster,HZ）发病率在这一人群中的是普通人群的2～10倍[2]。特别是在这些病人接受皮质类固醇、生物制剂治疗或非生物免疫抑制药物时发生率更高。在一系列观察性研究中，系统性红斑狼疮患者尤其有发展HP的危险，发病率约为6.4-37.7/1000患者年[3]。与普通人群相比，在对年龄、性别等调整后的相对风险估计为2.45（95%置信区间1.77-3.40）。皮质类固醇，免疫抑制药物，包括口服和静脉注射环磷酰胺，肾损害，淋巴细胞减少被认为是影响这些患者带状疱疹主要的风险的因素[4]。HZ患者的并发症包括疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）和眼带状疱疹（zoster ophthalmicus，ZO），即眼内第五颅神经受累，三叉神经区域，严重者可能导致失明。其他可能并发症包括脑炎和周围神经麻痹。PHN相关的疼痛在长于HZ发病一个月后仍可持续存在，严重影响了病人的生活治疗和日常活动[5]。本研究探讨在随机分配的两组SLE并发HZ的病人中分别采取不同的护理方式对疼痛程度改善的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

在2018年6月至2019年9月因系统性红斑狼疮并发带状疱疹患者在华南理工大学附属第二医院风湿免疫科住院治疗的病人中有目标的选择50例作为研究对象。其中对照组19例女病人，6例男病人，年龄17～46岁,平均(32.56±1.48) 岁；观察组中19例女病人，女性6例，年龄16～45岁，平均(31.48±1.39)岁；对比两组病人，在年龄、性别、SLEDAI评分无统计学差异(P＞0.05)。所有入组对象均符合2009年美国风湿病学会系统性红斑狼疮分类诊断标准，并被确诊并发带状疱疹。排除有严重脏器功能衰竭或者无法配合交流的病人。

1.2 护理措施

两组病人均接受了糖皮质激素及免疫抑制剂治疗系统性红斑狼疮，并在带状疱疹起病后48小时内即开始予以核苷类似物抗病毒治疗，用以阻止病毒的DNA合成，阻断病毒细胞复制[6]。与对照组SLE并发HZ的病人给予常规护理相比较，以下综合护理元素被应用至观察组：（1）早期正确识别带状疱疹感染的临床表现。对疑似带状疱疹感染SLE患者的流行病学、临床表现、诊断和可用治疗方案足够了解。对诊治的患者应评估识别各种风险因素，如年龄、合并症，系统性红斑狼疮的药物治疗导致免疫功能受损，患者合并使用多种药物，以及跌倒史。在前驱期因疼痛而就诊的HZ患者可能会被误诊为多种其他疾病，包括心脏病或胸痛、腹痛或腰痛。皮损爆发前的症状可能包括局部异常感觉，患者也可能会抱怨对正常疼痛刺激的疼痛敏感性增加。在病变爆发前头痛伴有视力模糊或畏光可能预示着眼疱疹的发展，也可能会出现流感样症状。典型的症状还包括皮疹：在活动期或急性期，带状疱疹以黄斑丘疹为特征，单侧水疱性皮疹最常累及腰部和胸部中部皮肤。疼痛：大多数带状疱疹患者会出现不同强度的疼痛。眼部受累：症状是前额、眼周和鼻尖的单侧疼痛和损伤，眼部并发症，如结膜炎、角膜炎、虹膜炎、巩膜炎或前葡萄膜炎发生在一半未接受抗病毒治疗的三叉神经受累患者身上。第3、4和6颅神经的颅神经麻痹可能影响眼外活动。疑似带状疱疹性眼病的患者应要求眼科会诊，因为这种情况可能威胁患者的视力。（2）急性疼痛管理：带状疱疹患者经历从轻微到几乎丧失能力的不等程度的疼痛。各种药物可用于治疗与带状疱疹相关的急性疼痛。治疗可以根据患者的疼痛程度进行调整。外用制剂包括辣椒素、利多卡因贴剂、炉甘石洗剂和聚维酮碘。辣椒会耗尽神经末梢的P物质，P物质是一种神经递质，可以让人感觉到疼痛，还在真皮贴片中局部施用利多卡因。炉甘石洗剂每日2-3次，可减轻疼痛和瘙痒。聚维酮碘可促进结痂过程，可在皮损每天轻轻擦拭一次。谨慎的做法是评估患者的耐受性，详细了解过去使用过的止痛药。另一个关键点是必须经常与病人沟通让其知道止痛药的有效性以及耐受性，在两者中间找到一个平衡。（3）管理HZ患者时护理的安全性：护理人员必须注意药物的特殊注意事项，注意狼疮有关的身体变化，例如狼疮肾炎患者肾脏功能和肌酐清除率降低可能会影响抗病毒药和止痛药药代动力学和药效学，可能导致潜在的不良事件，所以要对患者的肾功能进行评估。对肾功能不全的患者需开出较低剂量的抗病毒药物和教育患者记录出入量和保持液体平衡。SLE患者通常合并一个或多个脏器损伤的情况，并长期服用多种药物。而同时服用超过五种以上的药物，会极大增加了药物相互作用的风险。因此，药物安全性是护理必须重视的关注点，特别是对于独居并有身体虚弱或合并症，例如抑郁症或认知障碍损害的患者。（4）心理社会支持：护士经常与病人接触最频繁。带状疱疹对患者的活动产生负面影响，由于疼痛程度高并引起不适而干扰日常生活。相关的急性疼痛和PHN会削弱身体机能，干扰睡眠，降低精力并损害心理健康[7]。此外，HZ影响许多人的生活质量，特别是已经患有慢性病的病人。病人教育应该包括HZ通常只发生一次，但部分患者中可以复发[8]。病人也应该接受有关皮疹伤口护理的教育，防止继发细菌感染和减少对易感个体的病毒传播[9]。PHN的治疗，护士应加强后续对病变阶段评估、与医生一起调整疼痛管理策略。

1.3 评价方法

两组病人给与不同形式的护理干预后，统计分析比较两组的临床疗效及疼痛视觉模拟评分（VAS）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件处理数据，计数资料采用（%）描述，组间比较用χ2检验运算，计量资料用“”表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人临床疗效比较

不同护理措施后观察组治疗总有效率（92%）优于对照组（68%）。具有统计学意义的差异（P＜0.05），结果见表1。

表1 两组临床疗效对比[n（%）]

2.2 疼痛视觉模拟评分（VAS）比较

观察组行综合护理后疼痛视觉模拟评分（3.32±0.27）低于对照组（4.32±0.28），差异具有统计学意义（P＜0.05），如表2。

表2 两组患者疼痛视觉模拟评分（）

表2 两组患者疼痛视觉模拟评分（）

注：与对照组相比，*P＜0.05

3 讨论

带状疱疹是系统性红斑狼疮患者比较常见的并发症。“带状疱疹”来自拉丁语单词“cingulum”，意思是腰带。病变是疼痛的，通常在前驱症状开始后1-2天出现，并在5-10天内继续形成水泡和结痂，受影响的区域通常有红斑和水肿。皮损愈合需2到4周，并且可能出现永久性疤痕或色素改变。带状疱疹病毒是疱疹家族中具有高度传染性的双链DNA病毒。狼疮患者处于免疫紊乱状态，使患者易受病毒重新激活和复制。HZ病毒感染的治疗目标是为了减少急性疼痛，加速病灶的消退愈合，防止可能的并发症例如PHN或ZO。抗病毒药物缩短病毒在体内停留时间，加速损害皮疹的结痂和愈合，减轻疼痛的严重性和缩短疾病的时间，终止急性疼痛[10]。用于治疗带状疱疹相关急性疼痛的口服制剂包括非麻醉性镇痛药、阿片类药物、抗癫痫辅助止痛药、三环类抗抑郁药。非麻醉性镇痛药包括对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药，有计划的、短效的阿片类药物可能有助于某些患者控制急性疼痛。本研究探讨了在SLE并发HZ的患者中采用综合护理的方式，有利于对患者疼痛程度的改善和提高临床疗效，值得推广。