螺旋CT在诊断主动脉夹层破口位置的应用价值

牛奇林，谢宗玉，周莉

（蚌埠医学院第一附属医院 放射科，安徽 蚌埠 233000）

0 引言

主动脉夹层（AD）是一种危重的心血管疾病，它是由于主动脉中膜层出现退行性病变或囊性坏死，此基础上血流动力学发生异常，由二者互相作用，在受到强有力的血液冲击后，使得主动脉壁内膜层撕裂、逐渐剥离，局部扩张[1]。如治疗不及时，其死亡率可达1%～2%。早期检查诊断对于临床治疗及预防有很大帮助。MSCT的三维重组图像的清晰度对更直观地显示病变类型、形态特点及范围进行了增补的同时，它还具有快速、无创、简便的特性，是目前临床对急性主动脉夹层患者首先推选的检查方法。本文通过分析近几年我院收治的12例主动脉夹层患者64排螺旋CT血管造影的各种后处理图像，来探讨CTA对主动脉夹层的术前诊断及术后随访价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

12例病人，随机选取男9例，女3例，均为经64排螺旋CT血管造影检查证实的主动脉夹层病例，年龄38～72岁，平均为（54.4±7.2岁）。

1.2 临床资料

12例患者中有高血压病史者12（12/12）例，突发胸背部疼痛9（9/12）例，气促6（6/12）例，腹痛、腹胀3（3/12）例，经常出现心绞痛患者9（9/12）例，发病时间在几小时或者数天以内，均为急诊收治。

1.3 检查方法

CT扫描使用GE公司的64层螺旋扫描机，螺距为0.1，先进行平扫，再进行血管造影检查，扫描层厚设定为0.625 mm，进行容积扫描，采用右前臂进行对比剂注入，对比剂总量90～110 mL，维持流速3 mL/sec，延迟20秒后进行扫描，选择自胸廓入口层面向下至两侧髂外动脉远端作为扫描范围，通过容积扫描后对图像进行VR、MIP和MPR重建。

2 结果

2.1 分型

本组12例主动脉夹层患者，根据临床国际分型方法[2]，其中Ⅰ型夹层1（1/12）例，破口起于升主动脉，病变范围广泛，向下达腹主动脉；Ⅱ型夹层1（1/12）例，破口起于升主动脉；Ⅲ型夹层9（9/12）例，破口发生于降主动脉，病变长度向下可累及腹主动脉（Ⅲ乙型），也可不累及腹主动脉（Ⅲ甲型），其中Ⅲ甲型和Ⅲ乙型分别为2（2/9）例，7（7/9）例；还有1例为腹主动脉壁间血肿。

2.2 平扫

当主动脉内膜出现钙化并向主动脉管腔内移位超过5mm以上时，平扫能够显示弧形或条形致密影，本组12例病例中，未见移位且钙化的内膜瓣；本组有2例在主动脉管腔外出现渗出性病变，表现为紧贴主动脉管壁的稍低密度影，边缘模糊；两侧胸腔积液者3例，一侧出现胸腔积液者5例；出现心包积液者1例；合并肺部感染者1例。

2.3 造影检查

AD经增强扫描后可清晰显现不同密度和相同密度的真腔和假腔，12例容积采集图像后均行VR和MPR图像重建，于真、假腔之间均见线样弯曲突向假腔的低密度影；破口显示11例（占91.6%），尤其在冠状及矢状面MPR图像上显示更加清楚，Ⅰ型和Ⅱ型，其破口起源于升主动脉，其中Ⅰ型病变范围广泛，向下达腹主动脉，而Ⅱ型夹层最大范围仅仅止于升主动脉或主动脉弓的地方；Ⅲ型，其破口出现在降主动脉；紧贴管壁有血栓形成者7例，且形成的血栓均位于假腔，1例患者心影明显增大，以左侧房室增大显著，1例夹层累及腹腔干动脉。见图A-C。

图A-C，破口位于主动脉弓，病灶范围向下至两侧髂总动脉分叉处。VR像能够直观地显示主动脉夹层的形态、范围、破口位置。

3 讨论

3.1 主动脉夹层的病因

主动脉夹层系多种因素引起的主动脉管壁的内膜层破裂，使得原本紧密结合的动脉管壁三层间出现壁间血种。主动脉夹层在中老年人中多见，目前报道最年轻的病人只有13岁；2/3病例有高血压病史，男性远多于女性，妊娠是40岁前发病的女性的一个高发因素。继发Marfan s综合症者，青壮年居多。本组男性比女性稍多，1例患者患有Marfan,s综合症。

3.2 临床表现

典型的急性主动脉夹层患者通常都会出现突然发作的撕裂样胸背部剧烈疼痛，且多伴有心率加快、呼吸不畅、胸闷气喘、恶心呕吐等症状，甚至出现肢体腹腔脏器缺血症状，如少尿、无尿、双腿苍白无力；主动脉瓣关闭不全和动脉夹层破入心包内的表现，如肢体血压、脉博可不对称，心底部杂音及急性心包填塞征象。慢性AD患者可无明显症状。临床上对于突发剧烈胸背部疼痛、腰痛患者持续不能缓解者，在排除其他病因后应行螺旋CT增强扫描及重建以明确是否患有本病可能。本研究12例患者中12（12/12）例有高血压病史，突发胸背部疼痛9（9/12）例，气促6（6/12）例，腹痛、腹胀3（3/12）例，发作性心绞痛9（9/12）例，发病时间1小时至数天不等。

3.3 并发症

主动脉夹层的主要并发症是心脏破裂、心力衰竭和终末器官缺血。主动脉产生许多重要分支，包括冠状动脉、颈动脉和椎动脉、锁骨下动脉、腰动脉、腹腔动脉和肠系膜动脉、肾动脉和髂动脉。这些分支动脉可能由于起始处的阻塞而导致灌注不良，如果动脉分支在剥离过程中形成血栓就会发生这种情况。在诸如血管内支架移植物或支架等介入程序之前，必须确定这些主要分支动脉起源于真腔还是假腔，因为由假腔供应的任何分支血管都可能被介入阻塞，除非通过外科手术绕过。医学影像技术在这方面发挥着重要作用，高分辨率CT成像是诊断主动脉夹层、鉴别真假腔以及确定与夹层有关的主动脉分支的首选方法。对于真假腔的鉴别，CT观察到的最可靠的直接影像学征象是能够显示真腔与未累及的主动脉腔远端或近端之间的直接连续性。这并不总是可能的，因为夹层可能扩展到主动脉根部，或者内膜入口撕裂起源于主动脉弓的凸面，真假腔可能难以跟踪。多平面重建和三维重建弥补了二维CT成像的局限性。我们使用VIE评估主动脉夹层的经验，特别是鉴别内膜撕裂的经验，显示了在复杂的解剖病例中使用VIE可视化的可行性。除了确定进入部位外，进入部位的范围可以通过VIE进一步探索，即使为了显示冠状动脉等微小的动脉分支，血管参与的评估也可以得到确认。我们相信VIE可以作为传统CT可视化的补充工具，用于精确评估主动脉夹层。VIE图像质量由合适的阈值选择决定。真假流明的显示依赖于在每个隔室测量的CT衰减。内膜瓣具有软组织密度，呈线状结构。因此，它通常显示为一个不规则的线状结构，将真腔和假腔分开。探测全方位信息的解剖应辅助横断面和多平面重组CT图像。要确定人体可视化中解剖细节的准确位置，尤其是评估主动脉分支与解剖的关系，需要与正交视图进行相关性分析。利用现有的64层或双源CT等多层螺旋CT扫描仪，可以获得各向同性体数据，从而生成高分辨率的原始数据，保证人体图像的质量。在我们的小组病人的CT扫描进行了双源CT扫描，成功地生成了所有的病人与清楚显示的解剖细节，包括线性结构的内膜瓣。快速的技术发展极大地提高了CT在主动脉夹层的检测和评估中的诊断价值。总之，在这篇图文中，我们展示了主动脉夹层可视化、真假腔、内膜瓣和内膜入口部位鉴别的应用。我们的初步研究显示VIE是一个可行的三维可视化工具，可以用来帮助放射科医生准确地评估主动脉夹层，以便更好地管理病人。

3.4 主动脉夹层后处理的价值

主动脉夹层是一种急性危及生命的心血管疾病，经常有致命的后果，因此，早期的诊断和治疗是改善预后的关键。CTA被认为是快速可靠诊断的一线工具，敏感性为99%，特异性为100%。随着血管内支架在疾病治疗中的应用越来越广泛，二维重建和三维再现的常规CTA技术在解剖成像中发挥着重要作用，从而为支架置入前后提供必要的信息。然而，这些技术也有一定的局限性。例如，虽然VR可以显示夹层的三维结构，但这种方法在提供内膜撕裂和皮瓣的精确和直接的可视化方面是有限的。AD评估通常是基于轴位和MPR图像，然而，图像只显示部分内膜撕裂和皮瓣，而不是整个三维视图。MIP是一种强调最高衰减的体素的技术，由于缺乏深度知觉，它无法辨别重叠的结构，如内膜撕裂、瓣膜和周围的对比剂。因此，我们不能获得三维结构的内膜撕裂和皮瓣的基础上，这些传统的CT技术。与常规CT方法相比，三维影像学表现有显著差异，尤其是复杂病例。另外，目前使用的常规CT技术不能满足准确、精确治疗计划的要求，相比之下，通过应用体积渲染阈值和空间渲染来生成腔内视图。VIE提供了一个优秀的三维视图，清楚地显示入口撕裂和内膜瓣，可能克服了传统CT的不足。然而，到目前为止，VIE尚未在临床实践中得到广泛应用。这种方法以前曾被报道用于评估AD的血管内支架移植。此外，关于AD内膜结构术前可视化的文献仍然有限。因此，VIE技术是显示血管内膜撕裂和皮瓣三维结构不可缺少的方法，可以提高对血管内异常的认识，为评估、治疗和随访提供更多的细节。结果表明，随着CT值的降低，内膜撕裂的显示质量下降，提示内膜腔内造影剂的浓度是影响显示质量的关键因素。因此，扫描方案的优化变得更加重要，包括适当增加造影剂的数量和注射速度，以确保高浓度内腔。相比之下，我们还发现影像的显示质量与周围伪影之间有着密切的关系，这导致了透明度的降低，从而影响了成像质量。在整个图像采集过程中，充分和均匀的主动脉增强是获得皮瓣优秀图像的最佳方法。鉴于大多数有问题的条纹伪影起源于增强的左头臂静脉和上腔静脉，采用不同的方法，如使用稀释的对比造影剂，在右前臂静脉或下肢静脉注射对比造影剂，以及从颅骨方向扫描获取图像，从而减少伪影。因此，可以观察到实际形态和临床表现之间内膜撕裂和皮瓣的形态有一定的差异。其次，在心动周期中，由于血压的波动，血液和瓣膜的形态可能发生交替变化。第三，主动脉的范围和范围的精确测量不能通过影像技术进行。第四，本研究中的辐射剂量较高，因为扫描范围较大，根据超声检查的结果减少有关血管的扫描范围，并使用先进的CT扫描仪，可以最大限度地减少辐射剂量。

3.5 主动脉夹层的CT表现

（1）平扫时往往无异常发现，但主动脉内膜发生钙化并向内移位时，CT平扫可做出提示，当钙化的内膜瓣向内移位长度大于等于5 mm时，可诊断为主动脉夹层。本组未见此类病例，显示占0%（0/10）；双侧胸水占25%（3/12），单纯一侧胸水占41.6%（5/12），心包积液占8.3%（1/12）；合并肺部感染1例，占8.3%（1/12）。（2）多层螺旋CT增强及重建技术：螺旋CT增强扫描通常可见撕裂的内膜片显示，呈线样负影弯曲突向假腔，同时可显示不同或相同密度的真假两腔，多层螺旋CT图像重建可显示主动脉夹层的破口位置，尤其在MPR重建图像上显示更为清楚[3,4]。本组91.6%（11/12）显示真、假腔及内膜片，并能显示破口发生部位和形态，破口处可以显示造影剂从真腔向假腔内射入，真假腔之间可以看到移位的内膜瓣呈线条样低密度影[5]；假腔内附壁血栓占58.3%（7/12），没有一例血栓发生在真腔，是因为真腔动脉内的血管内皮细胞有分泌肝素和前列腺素的功能，所有一般不会有血栓出现，假腔跟真腔不同，其动脉管壁内膜层缺乏内皮细胞较为毛糙，不能分泌肝素和前列腺素，所以附壁血栓往往发生在假腔内[6]。当内膜破裂口不在开发状态，而是被封闭时，此时如果假腔被血栓全部充盈，此时在CT上难以与主动脉壁内血肿进行鉴别[7]。MSCT不仅对主动脉夹层动脉壁钙化、血栓的检出率高于DSA检查；在接受主动脉覆膜植入术的主动脉夹层患者，其术后MSCT检查内漏的敏感性也高于DSA[8]。总之，多层螺旋CT(MSCT)扫描速度迅速，产生的CT图像层厚更薄，并且自身带有多种后处理软件，把原始图像通过这些软件进行后处理后，可获得各方位二维、三维的血管重建图像。VR可以显示主动脉增粗、扭曲及轮廓的改变[9]。