家庭医生签约服务模式在老年人房颤患者的管理干预研究

高怀婷

【摘 要】 目的：观察家庭医生团队签约模式在对老年人房颤患者的健康管理的效果。方法：建立针对老年房颤的家庭医生团队，筛查在本中心就诊的房颤患者纳入管理，评估、调查、制定个体化综合健康教育方案，进行实施和随访。结果：被纳入有效管理房颤患者50例，平均管理随访48周。实施生活方式干预、强化宣教、制定患者自我管理方案等个体化综合健康教育方案，管理干预后老年人房颤患者能够掌握更多的房颤相关知识，有效提高治疗依从性，降低并发症的发生，改善生活质量。结论：建立针对老年房颤的家庭医生团队，实施有效的个体化综合健康教育方案，可提高患者对综合治疗管理的依从性和满意度，改善患者的生存质量，降低致残率、致死率。

【关键词】 社区老年人房颤患者;家庭医生团队;随访管理;效果观察

心房颤动是一种常见的心律失常， 根据最新ESC指南[1]可将房颤分为： （1） 阵发性房颤;（2）发作频率不固定续性房颤; （3）长程持续性房颤; （4） 永久性房颤。社区老年人房颤患者常发生于原有心血管疾病者、肺部疾病者，也可见于正常人在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时，主要危害是增加血栓栓塞的危险，与非房颤患者比较，脑卒中发生率增加5倍，死亡率增加2倍。根据一项近期的流行病学资料显示，老年人群体中，房颤知晓率极低[2]，且依从性差，因未引起足够重视，错过最佳干预治疗期[3]。

家庭医生团队主要由医生、护士、防保人员组成，还可包括专科医生、药师、家医助理等，由团队长布置工作，形成团队合力管理患者。家医团队连续性的管理便于掌握患者在疾病各阶段的动态变化。个性化的健康管理还可以提高患者对房颤的认知率、治疗依从性，改善患者生活质量。本研究主要介绍了组建家庭医生团队对老年人房颤患者进行管理的干预研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本次研究将本社区近两年来接收的50例60岁以上房颤患者作为研究对象，其中观察组25患者，男性15例，女性10例，最大年龄82岁，最小年龄为60岁，平均年龄在（70.2±6.5）岁。对照组25患者，男性14例，女性11例，最大年龄89岁，最小年龄为63岁，平均年龄在（73.3±7.3）岁。通过对比两组患者的性别、年龄等各项指标，发现两组患者的各项指标均无明显差异，p<0.05，因此具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 制定管理流程 所有患者在本中心首诊后进行“1+1+1”签约，即全科医生+专科医生+患者。由首诊全科医生接诊患者并进行初步识别→判断是否能够纳入团队管理→对可以纳入团队管理的，经患者知情同意后签约→建立房颤专病档案→在诊疗能力范围内的，为患者制定管理方案→开展日常体检、康复及健康管理。

流程见图：

1.2.2 评估 建立房颤专病档案，做好信息管理工作。

开展健康教育，指导患者自我健康管理，结合上级医院已制定的诊疗方案进行规范诊治;实施随访及定期体检;实施双向转诊;经过一段时间的对比以后，对比两组患者的治疗效果，对心臟节律控制、心室率控制、预防卒中等栓塞事件进行评估。

1.3 统计学

应用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计数资料用率为（%），采用（x2）检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用 t 检验，以 P<0.05 为差异，有统计学意义。

2 结果

经过分析，我们可以了解到在采用自我管理干预以后，观察组的患者的情况有着明显的改善，并且能够促进患者的生活质量改善，协助患者顺利进行治疗，减少并发症的发生。具体数值如下表：

通过上述表格，我们可以明显看出观察组的患者的情况要比对照组的患者要好，在利用家医团队管理干预以后，使得患者的各项指标趋于正常，并且使得患者在治疗的过程中可以按照相关的标准顺利完成治疗。此外，由于接受了相应的指导，改变不良生活方式，对于患者有着十分重要的作用。因此，家医团队管理干预应该要积极运用到房颤患者的随访管理中去。

3 讨论

通过上述分析，家庭医生团队签约服务模式针对老年人房颤患者的随访管理有助于老年人房颤患者维持血流动力学，纠正房颤的高危风险;有效转复窦律、控制心室率和预防卒中;改善生活质量和远期预后。通过引导患者的就医行为，规范房颤患者临床诊疗行为，充分发挥家庭医生团队的作用、发挥医联体专科的协同作用，加强对房颤患者全程管理，改善房颤患者预后。

综上所述，房颤致残率、致死率高[4]，严重影响患者的生活质量，是心血管病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来了沉重负担。家庭医生团队签约服务模式针对老年人房颤患者的随访管理，有利于疾病的转归和预后;在今后工作中还可探索家庭医生团队参与房颤专病中心建设，与二级以上医院建立远程心电网络，进一步开展对房颤患者早期发现、早期治疗、全程规范管理，改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。

参考文献

[1] Kirchhof P， Benussi S， Kotecha D， et al.2016 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation Dev Collaboration With EACTS[J].Revista Espanola De Cardiologia， 2017， 70 （1）：50

[2] 李双.社区老年房颤患者临床特征研究[D].川北医学院， 2017.

[3] 田艳燕，肖海涛.社区阵发性房颤患者的自我管理干预[J].护理学杂志，2018，33（06）：95-98.

[4] 张雪霞.连续护理在阵发性房颤射频消融术后患者中的应用效果分析[J].中国医药指南，2018，16（35）：282.