全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉对肺癌根治术患者术后感染及疼痛评分的影响

杨 卫 刘 钊 刘有才

肺癌是我国发病率、病死率最高的恶性肿瘤，其发病原因尚未完全明确，已知的是与长期大量吸烟有关[1]。手术是目前临床治疗肺癌首选的治疗手段，但手术本身对患者而言属于有创操作，加上麻醉药物的使用、自身状况、机械通气、慢性病等因素的影响，术后感染的发生率较高，也容易出现不同程度的疼痛[2-3]。全身麻醉、全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉是胸部手术常用的麻醉方法，麻醉方法对术后感染、疼痛程度、应激反应、免疫功能的影响也逐渐受到人们的关注[4]。本研究旨在探讨全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉对肺癌根治术患者术后感染及疼痛评分的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2019年3月我院收治的112例肺癌根治术患者为研究对象，纳入标准：①符合肺癌的诊断标准[5]；②年龄45～65岁；③术前经细胞学或病理学证实为肺癌(Ⅰ、Ⅱ期)；④术前CT或MRI显示无远处转移；⑤肿瘤直径小于5 cm；⑥美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ、Ⅱ级；⑦术前未接受过放化疗；⑧均行肺癌根治术。排除标准：①有外伤或心脑血管疾病、内分泌疾病；②合并神经系统疾病或精神疾病；③近期服用过免疫抑制剂；④有硬膜外阻滞麻醉禁忌或手术禁忌；⑤理解能力低下；⑥合并严重肝肾、血液系统等疾病；⑦存在运动功能、视力、听力障碍。本研究获得医院伦理委员会批准，患者及家属均签署麻醉和手术知情同意书。采用密封信封法，将112例肺癌根治术患者分为复合组(全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉，56例)和对照组(全身麻醉，56例)。两组年龄、性别、病理分期、病理类型、ASA分级、切除部位比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者均完善血常规、尿常规、肝肾功能等检查，术前禁食、禁水8 h，术前不得使用各类镇痛药物，入手术室后给予血压、脉搏、心电监护，并建立静脉通道，静脉滴注乳酸林格氏液(10 ml·kg-1·h-1)扩容。

1.2.2 麻醉方法 对照组：静脉注射咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037，2 ml∶10 mg)0.05 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256，5 ml∶250 μg)0.3～0.4 mg/kg，丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282，20 ml∶200 mg)1～1.5 mg/kg，顺苯磺阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202，5 mg)0.3 mg/kg进行麻醉诱导，诱导成功后行气管插管，连接麻醉机，行机械通气以控制呼吸，术中给予丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030200，5 mg)0.1～0.2 μg·kg-1·min-1维持麻醉。复合组：给予全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉，患者取左侧卧位，在T7～T8椎间隙行硬膜外穿刺，置管3 cm并固定，而后协助患者取仰卧位，经导管注入1%利多卡因(江苏安格药业有限公司，国药准字H32023812，5 ml∶50 mg)3 ml，待麻醉平面达T4～T8后，给予面罩吸氧，并行全身麻醉，麻醉诱导方法同对照组，但术中间隔30 min经硬膜外导管给予0.5%利多卡因1～2次以维持麻醉。两组患者手术结束后使用镇痛泵镇痛15 min，然后常规给予抗生素治疗。

表1 两组基线资料比较/例

1.3 观察指标

①麻醉后苏醒及术后感染情况：记录两组患者自主呼吸恢复时间、呼唤睁眼时间、拔管时间及术后感染发生情况；②术后疼痛：采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者术后2、6、12、24 h的疼痛程度，使用长度10 cm的标尺，标尺两端0、100 mm分别表示无痛和剧烈疼痛，根据患者亲身感受的疼痛程度来标记标尺的刻度，其数值即为疼痛评分；③免疫功能：采集所有患者麻醉前和麻醉24 h后外周静脉血4 ml，采用流式细胞仪测定外周血T淋巴细胞亚群比例，包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平；④术后认知功能障碍(COPD)：采用简易精神状态量表(MMSE)评估患者术前和术后6、12、24、48、72 h的认知功能，该量表包含计算、空间结构、定向、语言复述、即刻和短时记忆等，总分30分，术前与术后评分差值>2分即认为存在COPD[6]；⑤血清指标：采用酶联免疫吸附法测定麻醉前和麻醉24h后血清白介素-2(IL-2)、S100β、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)水平。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组麻醉后苏醒情况及术后感染发生率比较

复合组自主呼吸恢复时间、呼唤睁眼时间、拔管时间及术后感染发生率均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组麻醉后苏醒情况及术后感染发生率比较

2.2 两组术后不同时间点VAS评分比较

两组术后2 h VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；复合组术后6、12、24 h VAS评分均明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

2.3 两组麻醉前后免疫功能比较

两组麻醉前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；麻醉后24 h，复合组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 两组术后不同时间点VAS评分比较分)

表4 两组麻醉前后免疫功能比较

2.4 两组术后POCD发生率比较

复合组术后6、12、24 h POCD发生率均低于对照组(P<0.05)，而两组术后48、72 h POCD发生率无显著差异(P>0.05)。见表5。

表5 两组术后POCD发生率比较(例，%)

2.5 两组麻醉前后血清IL-2、S100β、GFAP水平比较

两组麻醉前血清IL-2、S100β、GFAP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；麻醉后24 h，复合组血清IL-2、S100β、GFAP水平均明显低于对照组(P<0.05)。见表6。

3 讨论

近年来，肺癌根治术已成为世界公认的早期肺癌首选的治疗手段，其治疗目标是彻底切除肺部的原发癌灶，并清除肺门和纵膈淋巴结，但麻醉方式对患者术后感染、疼痛、认知功能、免疫功能都会造成一定影响，因此，选择合理的麻醉方式对肺癌根治术的疗效具有重要的临床意义[7]。全身麻醉和全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉是当下肺癌根治术较常用的两种麻醉方法，诸多研究指出，单纯全身麻醉中大量麻醉药物的使用会影响患者的心肺功能，且术中麻醉诱导后气管插管，使呼吸道与外界相通，增加病原菌入侵的风险，若患者肺功能不佳，易增加肺部感染的机率[8]。本研究中，复合组术后感染发生率为11.54%，明显低于对照组的31.94%，究其原因为：全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉减少了丙泊酚、芬太尼等麻醉药物的剂量，药物代谢更快，缩短术后自主呼吸恢复时间、呼唤睁眼时间和拔管时间，减少对呼吸道的压迫；同时复合硬膜外阻滞麻醉具有扩血管作用，将血液滞留在阻滞部位以下，降低中心静脉压、左心室舒张末期压，更有助于保持患者麻醉后的血流动力学稳定[9-10]。

表6 两组麻醉前后血清IL-2、S100β、GFAP水平比较

疼痛是术后正常的生理反应，会对机体各系统造成影响，可引起患者术后通气量减少、呼吸浅快、咳嗽无力，导致呼吸道分泌物聚集，增加肺部感染的发生率，因此，术后疼痛程度及持续时间与术后感染密切相关[11]。本研究结果显示，复合组术后6、12、24h VAS评分均明显低于对照组，说明全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉的早期镇痛效果优于单纯全身麻醉。硬膜外阻滞麻醉主要作用于脊神经根，能从脊髓水平阻断脊神经后根的神经传导，从而阻断躯体与内脏的痛觉传导，而脊神经前根神经传导的阻断可阻断运动神经的传出，从而实现良好的肌松作用[12]。余育斌等[13]研究表明，硬膜外阻滞麻醉具有弥散性高、穿透性强等优点，麻醉起效时间较短、麻醉维持时间较长，有利于减少麻醉药物的使用，缓解术后疼痛，促进患者术后恢复。

目前认为，神经-内分泌-免疫系统在共同维持机体内环境稳定重发挥重要作用，麻醉药物可直接作用于免疫活性细胞，也可通过作用于神经、内分泌系统而间接对免疫系统起调节作用[14]。手术的组织损伤及术后疼痛等伤害性刺激会引起应激反应，适度的应激反应有利于机体内环境的稳定和免疫功能的提高，但过度的应激反应则可引起血压升高、心动过速、凝血血小板激活、血管收缩、免疫抑制等一系列问题，导致神经-内分泌-免疫系统失调，进一步加重患者的免疫功能抑制，从而增加术后感染的发生率，影响患者术后康复[15]。许多报道认为，不同的麻醉方法会对机体免疫功能造成一定影响，硬膜外阻滞麻醉对病人免疫功能的负面影响较小[16]。本研究中，复合组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明显高于对照组，进一步证实全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉对病人免疫功能的影响较小。相关研究表明，手术麻醉会影响患者的脑血流供应引发POCD，表现为苏醒期躁动，主要见于全身麻醉患者，也可见于部分硬膜外阻滞麻醉患者，全身麻醉极其容易引起机体强烈的应激反应，致使交感神经兴奋，进而引起血流动力学变化，因此，POCD的发生与麻醉方式有关[17]。GFAP、S100β蛋白是与脑组织损伤有关的血清指标，本研究结果显示，复合组术后6、12、24 h POCD发生率均低于对照组，复合组麻醉后24h血清S100β、GFAP水平均明显低于对照组，说明全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉有助于认知功能损伤。

综上所述，全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉有助于缩短肺癌根治术患者术后苏醒时间，降低术后感染、POCD发生率，减轻术后疼痛和免疫功能抑制，值得临床推广。